جدیدترین مقاله حذف تاتو با استفاده از لیزر

جدیدترین مقاله حذف تاتو با استفاده از لیزر

تمایل انسان به هنرهای بدنی از هزاران سال قبل وجود داشته است . مثالهای بی شماری از خالكوبی از قرون باستان یافت شده است كه قدیمی ترین آن مربوط به عهد برونز می باشد. در سال 1991 یك مومیایی طبیعی 5300 ساله در آلپ در نزدیكی مرز اتریش و ایتالیا یافت شد. بدن این مومیایی كه Otzi یا مرد یخی نام گرفت و به عنوان قدیمی ترین مومیایی یافت شده شناخته شد ، بخوبی حفظ شده و 57 خالكوبی روی آن یافت شد.
با گذشت زمان این علامت گذاری ها برای اهداف زیباسازی ، اللتیام زخم ، نشان دادن تملك و حتی سرزنش و مجازات بكار گرفته شدند. خالكوبی ها یا استیگماتا (آنچه زمان روم و یونان باستان نامیده می شد) برای شناساندن مجرمین و بردگان یا افرادی كه به مذهب خاصی تعلق داشتند استفاده می شدند. واضح است كه تمایل به از بین بردن این خالكوبی هایی كه به اجبار و ناخواسته انجام میشد. نخستین تلاشها در جهت حذف آن را پیش بردند.
قدیمی ترین شواهد مربوط به آن، از پزشك یونانی Aetius به جا مانده است كه در آن تكنیك استفاده از نمك و تراشیدن پوست را توضیح میدهد. برای هزاران سال ، خالكوبی كردن یك پروسه ی آهسته دردناك بود كه در آن تمام سوراخهای پوست با دست انجام می شد. بعد از آن در اواخر سالهای 1800 ابداع دستگاه الكتریكی خالكوبی تحول عظیمی در این هنر ایجاد كرده خالكوبی برای افراد معمولی قابل دسترسی و انجام شد و امروزها تخمین زده می شود كه در ایالات متحده 4/1 جوانان و بالغین میانسال حداقل یك خالكوبی دارند. با اینكه اغلب مردم از داشتن تاتو روی بدن خود راضی،جستجواز بیماران نشان داده است كه گاهی این نقش و نگار وگریمهای بدنی بدون تفكر و اراده، و بطور آنی و قبل از سن 18 سالگی وتحت تاثیر الكل یا داروهای روان گردان انجام شده اند.
از این رو عجیب نیست كه بسیاری از افراد از داشتن خالكوبی واقعاً پشیمان شوند. در این بیماران ممكن است حالاتی چون خجالت ، كاهش اعتماد به نفس و بدنامی به دنبال تاتویی كه دارند مشاهده شود و بسیاری از این افراد درصدد حذف تاتو هستند.

انواع خالكوبی ها :
خالكوبی ها زمانی ایجاد می شوند كه رنگدانه (پیگمان ) بطور تعمّدی یا به دنبال برخورد تصادفی در درم جای می گیرد و به 5 دسته تقسیم می شوند : حرفه ای – آماتوری – آرایشی – ترومایی و پزشكی . خالكوبی های حرفه ای كه بوسیله ی لرزش سوزن ماشین خالكوبی ایجاد می شود شایع ترین نوع است . این خالكوبی ها توسط پیگمان هایی با رنگهای مختلف كه در تمام عمر ثابت می مانند انجام می شوند. برعكس تاتوهای آماتوری با استفاده از تكنیك موادی چون شاركول ، جوهر خودكار ، دوده یا هر ماده ای رنگدانه ای كه فرد غیرحرفه ای به آن دسترسی دارد انجام می شود. رنگدانه با استفاده از ماشین های خالكوبی كننده ی دست ساز یا بطور ساده با استفاده دستی از سوزن وارد می شود.
خالكوبی های آرایشی در سالهای اخیر طرفداران فراوانی پیدا كرده است . رنگهایی چون قهوه ای صورتی و قرمز وقتی روی چشم ها ، گونه ها و لب ها یا در محل های پیگمانتاسیون طبیعی مانند ناحیه ای آرئول در ترمیم پستان استفاده شوند ، مشابه آرایش به نظر می رسند. تاتوهای ترومایی زمانی ایجاد می شوند كه رنگدانه به دنبال سائیدگی مثل آنچه در « راش جاده » می بینم یا به دنبال حوادث انفجاری در درون پوست جای می گیرد.
این مواد پس از اپیتلیزاسیون مجدد زخم درون درم تثبیت شد و بسته به علت شان منجر به ایجاد تاتوهای مشكی یا آبی رنگ می شوند. تاتوها همچنین ممكن است جهت اهداف درمانی ایجاد شوند مانند آنچه در رادیوتراپی ایجاد می شود.
تا 50 سال قبل روشهای شیمیایی ، مكانیكی كه البته به روشهای موجود در زمان روم باستان بی شباهت نبودند ، اساس حذف تاتو به حساب می آمد. Salabrasion كه برای اولین بار توسط پزشك یونان Aetius در سال 543 بعد از میلاد مطرح شد عبارت است از پروسه ی سائیدن پوست توسط موادی چون نمك ، Dermabiation (تراشیدن درم ) رویكردی دیگری است كه در آن از یك برس سیمی یا اره ی مدوّر الماس، برای تخریب پوست و پیگمان خالكوبی موجود در آن استفاده می شود.
مواد و لوازم ساینده ای كه بطور خارج از بورس فروخته می شوند هم موجود می باشد. با این حال هیچ سندی تاثیر و امنیت این محصولات تایید كند در دست نمی باشد. برخی از این محصولات ممكن است خطرناك باشند مانند Trichloroacetic‌ كه با غلظت 100% در دسترس عموم جامعه قرار دارد.
استفاده از برخی از این مدالیته های تخریبی غیر انتخابی ممكن است باعث حذف نسبی یا كامل خالكوبی شود ، اما همیشه اسكار و دیس پیگمانته شدن به جای خواهد ماند. جراحی و برداشت ساده ی پوست حاوی تاتو هم تا مدتها به عنوان یك گزینه ی احتمالی محسوب می شد.
این روش در بهترین حالت خود بطور قطع یك اسكار خطی را بر جای می گذارد. امّا خالكوبی ها اغلب در نقاطی مثل انتهای اندامها قرار دارند كه در آنجا بافت كافی برای جبران ناحیه ای برداشت شده وجود ندارد.
در سال 1960 ، Maiman اولین لیزر را با استفاده از كریستال یاقوتی(ruby) صناعی ابداع كرد. تحقیق در مورد كاربردهای پزشكی این ابزار به سرعت پیگیری شد و در عرض 3 سال ، Gold man توانست قابلیت نورلیز را در تخریب انتخابی كروموفورهای هدف در پوست اثبات كند. در سال 1967 ، Gold man و محققان دیگر توانستند حذف موفقیت آمیز خالكوبی را هم توسط لیزر ruby Qs و Yas : QSND‌ نشان دهند. با این حال نبود درك كامل از Qs باعث شد. در اواخر دهه 1960 و 1970 لیزرهایcontinuous مثل لیزر كربن دی اكسید و لیزر argon-ion بعنوان روش انتخابی برای حذف تاتو شناخته شدند.
این لیزر ها از آب موجود در سلولها بعنوان كروموفور هدف استفاده می كنند كه موجب سائیده شدن غیرانتخابی بافت و تاتوی موجود در آن می شود . با این حال از لحاظ زیبایی نتایج عملیات غیرقابل پیش بینی و حذف تاتو اغلب با اسكار همراه بوده است . بعد از آن در اوایل دهه ی 1980 Parrish و Anderson تئوری جدید خود در مورد فوتوترمولیز انتخابی كه در آن توانایی لیزرهای Qs در تخریب انتخابی نقاط هدف روی پوست مطرح شده بود را ارائه كردند. در این تئوری روابط فیزیكی نهفته در مشاهدات پیشین Goldman توضیح داده شده است . مطالعاتی كه مجدداً تاثیر بالینی لیزر ruby Qs‌ را در حذف تاتو نشان می دادند به سرعت پس از مطرح شدن این روش منتشر شدند.

تئوری در لیزرهای Qs مدرن :
وقتی نور لیزر به پوست می رسد ، بافت، انرژی را عبور میدهد ، منعكس میكند ، جذب می كند و یا انتشار میدهد. كروموفورهای مختلف پوست مثل ملانین ، آب ، اكسی هموگلوبین و پیگمانهای اگزوژن ، هر كدام طول موج ارجع خود را جذب می نماید. انرژی نورلیزر جذب شده توسط یك كرومونور هدف در ابتدا تبدیل به گرما شده كه منجر به از بین رفتن خود كرموفور و سلولهای اطراف می شود.
گرمای ایجاد شده در محل كروموفور ممكن است به ساختارهای اطراف پراكنده شد و منجر به تخریب آنها نیز می شود. با اینكه این تبدیل گرمایی ممكن است در موارد خاصی مفید باشد مثل استفاده از لیزر در از بین بردن موهای زائد امّا در این عملیات اغلب هدف گیری دقیق كرومونور و ساختارهایی كه در مجاورت بسیار نزدیك آن هستند مطلوب درمان می باشد.
تئوری كروموفورها توسط نور این تخریب انتخابی توسط نور لیزر را توضیح میدهد. این تئوری عنوان می كند كه برای تخریب انتخابی كرومونور هدف باید به سرعت و قبل از اینكه بتواند خنك گردد ، گرم شود و خصوصاً این گرم شدن نباید بیشتر از زمان ، خنك شدن(thermal lelaxation time) ، آن باشد . (thermal relaxation time: زمان مورد نیاز جهت از دست دادن 50% حرارت در بافت هدف )
Thermal relaxation time به سایز هدف بستگی دارد و هر چه هدف كوچكتر باشد مثل ملانوزوم ها و پیگمانهای خالكوبی ، گرم شدن باید نسبت به ساختارهای بزرگتر چون عروق ، سریع تر باشد.
ساختارهای بسیار كوچك باید بسیار سریع گرم شود و زمان پالس های گرم كردن باید بسیار كوتاه در هر نانوثانیه یا پیكوثانیه باشد. در بالین این هدف با استفاده از لیزر Qs محقق می شود. لیزرهای Qs‌ مقادیر بالای انرژی را با استفاده از شاتراپتیك در حفره ی اپتیك ذخیره می نمایند.
وقتی لیزر شلیك می كند ، پالس های پرانرژی را در زمانهای بسیار كوتاه در حد نانوثانیه آزاد می نماید. اگر گرم شدن مانند آنچه در لیزرهای Qs‌ داریم ،به سرعت كافی انجام شود ، انبساط حرارتی سریع ماده ی هدف منجر به شكسته شدن آن شده و گرادیان های دمایی بالای ایجاد شده منجر به تشكیل امواج صوتی می شود. اشاعه ی این امواج منجر به تخریب مكانیكی ساختارهای مجاور می شود. این آثار فوتوآكوستیك مطرح كننده ی مكانیسم نهفته در حذف خالكوبی ها به دنبال لیزر می باشد.
Figure 1. Professional tattoo (A) before treatment, (B) after four treatments, and (C) after five treatments

لیزرهای QS
در سال 1967 اولین تلاشها جهت حذف تاتو با لیزر ، توسط لیزر-ruby Qs‌ صورت گرفت . مطالعات اولیه با نتایج مثبت همراه بودند امّا تا دهه ی 1980 كه تئوری فوتوترمولیز انتخابی مطرح شد، طول كشید تا محققان مجدداً به لیزرهای ruby Qs‌ روی آوردند. لیزر ruby Qs اولین لیزری بود كه به لحاظ تجاری در دسترس قرار گرفت و بعد از آن لیزرهایQs Nd:YAG و Qs alexandrite به این مجموعه اضافه شدند . هر 3 لیزر فوق هنوز هم استفاده می شوند و كلینییس ها باید بدانند كه كدام طول موج لیزرها برای حذف كدام رنگ از پیگمان ها موثرتر عمل می كنند. همچنین آنها باید پیگمانتاسیون پوست ، مدت زمان پالس های تابش لیزر ، سایز ضایعه را در زمان انتخاب دستگاه مناسب برای عملیات در نظر داشته باشند.
نور ترمز با طول موج nm 694 كه از لیزر ruby Qs‌ ساطع می شود ، به خوبی توسط پیگمانهای تاتوی آبی و سیاه و به مقدار كمتر توسط سایر رنگها جذب می شود. خالكوبی های حرفه ای و آماتور كه خیلی تیره باشند ، همانند اغلب تاتوهای پزشكی و ترومایی به این لیزر به خوبی پاسخ می دهند. بطور كلی به نظر میرسد كه رنگهای روشن تر كمتر به درمان پاسخ مناسب میدهند.
Leuenberger و همكارانش در یك زمان 47 خالكوبی آبی – سیاه را به كمك لیزرهای
Yag : Qs Na و Qs ruby تحت درمان قرار دادند و ثابت كردند كه در این میان لیزر Qs ruby بیشترین تاثیر را در حذف پیگمان ها دارد. Anderson و Rilmer نشان دادند كه لیزر Qs روبی در پاك كردن جوهر سبز مفید است در حالی كه سایر مطالعات نشان داده اند كه لیزر Qs alexandrite در حذف این رنگ موثرتر عمل می كند. طول موج 694 میلی متر كه توسط لیزر Qs‌ یاقوتی یا روبی تولید می شود. بخوبی توسط ملانین جذب شده و می تواند سلولهای پر از پیگمان مثل ملاتویست ها را هدف قرارداد و تخریب كند .
از این رو استفاده از لیزر یاقوتی Qs میتواند هیپوپیگمانتاسیون پس از درمان ، خصوصاً در انواع تیره تر پوستها را به همراه داشته باشد.

لیزر Yag : Qs Na طول موج 1.064 نانومتر را ساطع می كند و بخاطر اینكه حاوی كریستال پتاسیم تیتانیل فسفات (FTP) می باشد میتواند نور سبز با طول موج 532 نانومتر را ساطع نماید. طول موج های بلندتر نور بطور عمیق تر در بافت نفوذ كرده و به درجات كمتری با ملانوزوم های سطحی تعامل می نمایند.
مطالعات اخیر نشان داده اند كه Yag : Qs Na 1064 میلی متر را می تواند در پاك كردن جوهر مشكی به اندازه ی لیزر روبی Qs موثر باشد و در عین حال به علت میانبر زدن ملانوسیت های سطحی هیپوپیگمانتاسیون و ایجاد تاول به دنبال آن شیوع كمتری دارد.
Kilmer و همكارانش 39 تاتو را تحت درمان قرار دادند كه در این میان بیش از 75% جوهر در 77% تاتوهای سیاه تحت درمان از بین رفت و هیچ هیپوپیگمانتاسیون ثانویه ای هم ایجاد نشد. همانطور كه در لیزر Qs روبی مشاهده شده است .
پاسخ به درمان رنگهای روشن تر تاتوها در این روش نیز كمتر است . لیزر Yag : Qs Na ، 1.064 میلی متر بطور انتخابی پیگمان موجود در درم را بدون تاثیر روی ملانوسیت های حاوی پیگمان و كراتینوسیت های اپیدرم هدف قرار می دهد. این ویژگی باعث شده است كه این نوع لیزر انتخاب مناسبی برای درمان تاتو در با پوستهای تیره تر باشد. در یك سری موارد حاوی 15 مورد خالكوبی آماتور در افراد با پوست نوع VI ، پاكسازی موثر تاتوها به همراه دو مورد روشن تر شدن مختصر پوست به دنبال درمان حاصل شد . سایر مطالعات حاكی از پروفایل اثربخشی و عوارض جانبی مشابه در این جمعیت بوده است .
نور ساطع شده از لیزرQS Nd:YAG ممكن است از لحاظ فركانس دو برابر شود تا بتواند نور با طول موج 532 نانومتر تولید نماید. نشان داده شده است كه تاتوهای قرمز – قهوه ای بخوبی به این طول موج پاسخ می دهند. Antony و Harland مزیت این اختصاصيّت را به دنبال درمان هفت بیمار كه دچار حساسیت به جوهر قرمز خالكوبی شان شد و تمایل به حذف باقی مانده تاتوی خود داشتند كشف كردند. چنین واكنش های حساسیتی ممكن است بدنبال هر پیگمان خالكوبی ایجاد شوند اما بیشتر از همه به دنبال استفاده از جوهر قرمز كه حاوی سولفید جیوه (سولفور) است مشاهده می شوند. (در ایالات متحده این ماده دیگر استفاده نمی شود ) جوهر قرمز انتخابی توسط 532 میلی متر QS Nd:YAG پاك شده و استفاده كورتیكو استروئید بعد از آن خارش ،‌ تورم و درد را كاملاً از بین می برد.
ملانین موجود در اپی درم طول موج های كوتاهتر این لیزر را بخوبی جذب كرده و عوارض جانبی مشابه آنجه در لیزرروبی Qs داریم مانند هیپوپیگمانتاسیون به دنبال درمان مشاهده شده است . در سال 1993 گروه Fit Patrick، لیزر Qs alexandrite 755 nm را كه یك لیزر Qs جدید برای حذف تاتو است را معرفی كردند. همانند سایر لیزرها مانند Qs روبی و Yag : Qs Na كه طول موج های نورمرئی نزدیك به مادون قرمز دارند. این گروه محققین نشان دادند كه با استفاده از لیزر Qs alexandrite‌ تاتوهای مشكی و آبی تا 95% پاكسازی می شوند. این لیزر همچنین در از بین بردن پیگمان سبز بهتر از دو لیزر دیگر عمل می كند. متاسفانه طول موج 755 نانومتری این لیزر مانند آنچه در طول موج 694 نانومتری لیزر روبی Qs دیده می شود. توسط ملانین بخوبی جذب میشود كه این امر میتواند منجر به هیپوپیگمانتاسیون به دنبال درمان شود.
 
ملاحظات اساسی
سایر رنگها : پاسخ یك پیگمان خاص به درمان به طول موج لیزر و طیف جذبی پیگمان كه مربوط به محتوای شیمیایی آن می باشد بستگی دارد. بطور كلی ، تاتوی های حرفه ای و آماتوری خیلی تیره ، بخوبی به هر نوع لیزر Qs پاسخ می دهند. چرا كه اشیاء تیره طبق تعریف تمام رنگهای نور طیف مرئی را جذب می كنند. همچنین مشاهده شده است كه برخی از پیگمانهای قرمز و سبز به ترتیب ممكن است بطور موثری توسط لیزرهای QS Nd:YAG و 532 nm و Qs alexandrite و 755 nm از بین بروند.
با این حال تاتوهای مدرن امروز به هزاران شكل مختلف انجام می شوند و آنالیزهای آزمایشگاهی جوهرهای معمول مورد استفاده در این امر حاكی از پیچیدگی و تنوع فراوان تركیبات آنها می باشد. (جدول 2 ) از این رو 2 جوهر كه از لحاظ بالینی رنگ مشابهی ایجاد می كنند ممكن است تركیب و طیف جذبی كاملاً متفاوتی باشند. تنوع تركیبات شیمیایی و طیف جذبی ممكن است منجر به عدم پاسخ و مقاومت به درمان در بهترین شرایط و برعكس بطور متناقض تیره تر شدن به دنبال درمان در بدترین شرایط شود.
برخی رنگها مثل زرد و نارنجی به شدت به درمان مقاوم هستند و رنگهایی مثل قرمز و سبز ممكن است پاسخ های متفاوتی به درمان داشته باشند. عوامل موثر در این پدیده به خوبی شناخته شده نیست اما به نظر می رسد كه عدم توانایی انتشار طول موج مناسب به ذرات پیگمانی نقش مهمی داشته باشد. آنالیز طیفی آزمایشگاهی و بررسی های انعكاسی بروی پوست بدن ، برای تعیین طیف جذبی پیگمانهای خالكوبی رایج انجام شد.
Beute و همكارانش دریافتند كه پیگمانهای زرد و نارنجی در محیط آزمایشگاه نور محدوده ی سبزتا آبی را بطور مطلوب جذب می كردند. سایر مطالعات همین طیف جذبی را توسط این پیگمانها نشان داده اند. طول موج های كوتاه مثل این به فرابنفش نزدیك بود و به شدت توسط ملانین اپی تلیال جذب می شوند. این تعاملات علاوه بر آسیب به این سلولهای حاوی پیگمان از نفوذ كافی نور لیزر به داخل درم كه محل پیگمانهای تاتو می باشد جلوگیری می كند.
تیره شدن غیرقابل برگشت خالكوبی كه بلافاصله یا بعدها بطور پیشروند به دنبال درمان با لیزرهای Qs ایجاد می شود كاملاً مستند می باشد. Peach‌ و همكارانش در 33 تا از 184 بیمار تغییر رنگ را در تاتوهای غیر مشكی درمان شده مشاهده كردند. این تغییرات رنگ كه از خاكستری روشن تا مشكی تیره ی متغییر بودند به دنبال درمان تاتوهای سفید ، گوشتی ، قرمز ، قهوه ای ، زرد و قرمز لاكی مشاهده شد. مكانیسم این تغییرات رنگ بخوبی مشخص نیست.
پیگمانهای قهوه ای ، قرمز و صورتی اغلب در تاتوهای آرایشی وجود دارند و معمولاً حاوی Ferric oxide می باشند. Anderson وهمكارانش متوجه اكسیداسیون Ferric oxide به Ferrous oxide شدند كه نظر میرسد كه مسئول این تغییر رنگ پیگمانهای تاتو پس از درمان است .
تیتانیوم اكساید كه در پیگمانهای سفید گوشتی وجود دارد هم مسئول پاسخ به درمان ضعیف تاتوها شناخته شده است . جوهر سفید كه حدوداً 95% تیتانیوم اكساید دارد را اغلب برای درخشان تر شدن سایر رنگها با آنها تركیب می كنند. مقاومت پیگمانهای خاصی از سبزه آبی و زرد به درمان ممكن است مخصوصاً به علت وجود این ماده در رنگ باشد.
در برخی موارد درمان با لیزرهای resurfacing ممكن است برای پاك كردن پیگمانهایی كه ریسك تیره تر شدن دادند یا آنهایی كه تغییر رنگ یافتند یا به درمان مقاوم هستند ارجحیت داشته باشد.
پیگمان های خالكوبی : بیومكانیك روشن تر شدن تاتوهایی كه با لیزر درمان شده اند هنوز شناخته شده نیست . ارزیابی های میكروسكوپی الكترونی كه برای تاتوهای درمان شده با لیزرهای Qs انجام شد نشان دهنده تخریب سلولهای حاوی پیگمان و شكستگی و ایجاد تغییرات واضح در پیگمانهای هدف می باشد. حركت پیگمان های تاتو از موقعیت داخل سلولی به خارج سلول مشاهده شده است . متعاقب آن یك ارتشاح التهابی اتفاق می افتد و به نظر میرسد كه سلولهای التهابی موضعی پیگمانها را مجدداً توزیع می كنند. سپس لنفاتیك ها این پیگمانها برداشت می كند
برخلاف صنایع آرایشی ،هیچ نظارتی از جانب FDA بروی صنایع خالكوبی وجود ندارد. پیگمانهای مورد استفاده برای تماس با پوست انسان طراحی نشده و بسیاری از آنها جهت رنگ آمیزی اتومبیل و جوهر پرینتر ساخته شده اند. به این ترتیب واكنش های التهابی ، افزایش حساسیت آلرژیك ، گرانولوماتوز ، لیكنوئید و سود و لنفوماتوز بعد از اولین نوبت تاتو كردن اتفاق می افتند. بعد از درمان تاتو با نور لیزر نیز واكنش هایی مشاهده شده است كه شامل واكنش های پوستی و لنفارنوپانی های لوكانیزه می باشند. مطالعات كمی در مورد فرآورده های تجزیه ای حاصله به دنبال لیزر تراپی پیگمانهای خالكوبی انجام شده است كه این مسئله تا حدودهای نگران كننده است چرا كه Vasold و همكارانش اخیراً نشان داده اند كه تجزیه ای نوری پیگمانهای تاتویی كه حاوی Azon هستند كار سینوژنیك و سیسوتوكیك می باشند. پرتودهی به دو پیگمان حاوی آزوی رایج در حالت سوسپانسیون منجر به تولید سه ماده ی سمی 2 – methyl – 5 – nitroniline و 2 – 5 – dichloraniline و 4 – nitro – toluene شد. با اینكه به نظر می رسد این مواد سمی به درجاتی در پیگمانهای خالكوبی كه دستخوش تغییر نشده اند هم وجود دهدند ،اما به نظر می رسد درمان با لیزر باعث آزاد شدن پیگمانها از داخل و روانه شدن به سمت سایر نقاط بدن می شوند.

درمان با لیزر
انتخاب بیمار : ارزیابی اولیه ی بیمار را باید با گرفتن یك سابقه ی پزشكی جامع آغاز كرد كه شامل سابقه های درمانی ، اطلاعاتی در مورد عادات بدنی در التیام زخم و تمایل به اسكارگذاری و سابقه ی بیماری های عفونی می باشد. استفاده از لیزر در افرادی كه در ماه اخیر تحت درمان با ایزوترتینوئین بوده اند مورد بحث است چرا كه گزارشاتی حاكی از ایجاد كلوئید در این افراد پس از لیزر تراپی و در دست می باشد ، اما با این حال شواهدی كه نشان از بیشتر نبودن امكان بروز اسكار در این افراد باشند در حال افزایش است .
رویكرد به بیماران كه تحت درمانبا تركیبات طلا برای بیماری های چون روماتوئید آتریت برده اند باید محتاطانه باشد. استفاده از نمك هایی طلا و قرار گیری در معرض نور آفتاب و سایر منابع فرابنفش باعث chrysiasis می شود. هیپرپیگمانتاسیون بعنوان یكی از عوارض استفاده از لیزرهای Qs در افرادی كه chrysiasis دارند شناخته شده است . با اینكه هیچ درمان شناخته شده ای برای chrysiasis وجود ندارد ، Yun و همكارانش توانستند هیپرپیگمانتاسیون به دنبال استفاده از لیزر را در فردی كه دچار chrysiasis شده بود به كمك لیزر روبی با پالس بلندمدت از بین ببرند. علاوه بر اینها باید از افراد در مورد تاتوهای دوتایی پرسیده شود چرا كه این انواع ممكن است ریسك اسكارگذاری بالاتری به همراه داشته باشند.
. مشاوره ی مناسب پیش از درمان با ملاحظات واقع بینانه ، نتایج نامطلوب احتمالی و هزینه ی درمان مهمترین مواردی هستند كه باید جهت جلب رضایت بیمار به آنها توجه شود. بیماران باید بدانند كه درمانهای متعددی لازم است و حذف كامل تاتو را نمی توان تضمین نموده حذف تاتو بسته به رنگ تاتو ، سن فرد و مكانیسم انجام تاتو (شكل 1 و 2) 6 الی 10 مرتبه یا بیشتر نیاز به جلسات درمانی دارد.
همچنین باید پرهیز از نور آفتاب قبل از شروع درمان تاكید شود. ملانین موجود در اپی درم برای جذب نور لیزر با پیگمان رقابت می كند كه این امر منجر به تخریب سلولهای حاوی پیگمان می شود. این مسئله می تواند به شكل تاول و ایجاد اسلاژ (sloughing) روی پوست و بعدها به شكل اسكاروهیپو پیگمانتاسیون تظاهر پیدا كند. به همین شكل اگر بیماران هنگام دریافت درمان با نور آفتاب برنزه شده باشند ، همانند درمان بیمارانی كه پوست های تیره دارند ، طول موج بلندتر این لیزر بدون نیاز به فلونسfluence بالاتر، ملانین اپی درم را تحت تاثیر قرار نمی دهد.
مانند كلیه ی اقدامات زیبایی ،‌گرفته عكس های قبل از انجام عملیات توصیه می شود.

عملیات درمانی
قبل از شروع درمان مسئله ی ایمنی بیمار و پزشك بسیار مهم است . تمام پرسنل حاضر در اتاق بایدعینك های محافظ با دانسیته ی اپتیك مناسب به چشم داشته باشند و برای بیمار باید چشم بند محافظ یا صفحه ی فلزی داخل چشم در صورت لزوم استفاده شود.
مواد آرایشی ، لوسیون ها و سایر فرآورده های بهداشتی پوست باید از منطقه ای مورد نظر پاك شوند . چرا كه به این مواد می توانند در تعاملات بین پوست و لیزر تداخل ایجاد كنند.
پوست بایدخشك بوده و عاری از هر گونه مواد پاك كننده ی قابل اشتغال مانند ایزوپروپیل الكل باشد. فونداسیون ها و ضد آفتاب های غیر ارگانیك باقی مانده روی پوست ممكن است باعث ایجاد یك صدای pop بلند هنگام استفاده از لیزر شود. با اینكه این مسئله برای بیمار ضرری ندارد اما نشان دهنده ی پاك كردن ناكافی پوست قبل از عملیات است كه باید مجدداً تكرار شود. از آنجایی كه تمام انواع لیزرهای Qs خصوصاً 064/10 nm ، yag : Nd گاهی باعث پرت شدن خون و بافت می شوند استفاده از شیلد محافظ باید مد نظر قرار گیرد.

از پوشش های هیدروژنی خالص cogilon‌ یا پوشش های جاذب خالص هم میتوان استفاده كرد. عموماً استفاده از بی حسی هنگام استفاده از جریانهای بالا زمانی كه هدف در درم قرار دارد توصیه می شود. گزینه های این امر شامل بی حس كننده های موضعی شامل كرم لیدوكائین 5% و كرم پروكائین 5/2 % / لیدوكائین 5/2% (EMLA) ، هوای سرد شده، ارتشاح موضعی لیدوكائین ، بلوك منطقه ای عصب یا تركیبی از این مدالیته ها می باشد. در مورد مناطق بسیار وسیع ممكن است درمان در چندین جلسه یا با كمك داروهای سداتیوخوراكی یا داخل عضلانی انجام شود. رنگ تاتو ،محل آن و نوع پوست بیمار تعیین كننده ی نوع لیزر انتخابی می باشند. همانطور كه پیش تر بحث شد لیزرهای روبی Qs ، Qs Nd : YAG (1.064) و Qs Alexandrite همگی در حذف تاتوهای آبی – مشكی موثر شناخته شده اند. پیگمانهای تیره ی حاوی كربن در تاتوهای آماتور هم به نحوخوبی به درمان پاسخ داده و بطور معمول نسبت به انواع همرنگ خود در تاتوهای حرفه ای نیاز به دوره های درمان كمتری دارند.
با این وجود لیزر 1.064 nm Qs Nd : YAG به علت طول موج بالاتر و از این رو تداخل كمتر با ملانین اپی درم و متعاقب آن احتمال كمتر بروز هیپوپیگمانتاسیون ، در بیمارانی كه پیگمانهای تیره تری دارند ارجحیت دارد. تاتوهای رنگی به سرعت در حال رایج تر شدن هستند و پاسخ به درمان آنها كمتر قابل پیش بینی است . بطور كلی لیزرهای Qs اغلب رنگها را محو می كنند. با این حال برخی رنگها ممكن است به شدت به درمان مقاوم باشند.
برخی لیزرها ممكن است رنگهای خاص را بهتر درمان كنند مثلاً در مورد لیزر
، Qs Nd : YAG (532 nm) و Qs Alexandrite همگی در حذف تاتوهای آبی – مشكی موثرشناخته شده اند.
تاتوهای رنگی به سرعت در حال رایج تر شدن هستند و پاسخ به درمان آنها كمتر قابل پیش بینی است . بطور كلی لیزرهای Qs اغلب رنگها را محو می كنند با این حال برخی رنگها ممكن است به شدت به درمان مقاوم باشند. برخی لیزرها ممكن است رنگهای خاص را بهتر درمان كنند مثلاً در مورد لیزر Qs Nd : YAG (532 nm) و Qs Alexandrite به ترتیب در درمان رنگهای قرمز و سبز. امّا پیگمانهای تاتو تركیبات پیچیده ای هستند كه محتویات متنوعی دارند و درمان موفقیت آمیز تاتوهای رنگی در برخی مواد یك رویكرد آزمون و خطا را می طلبد.
از آنجایی كه پاسخ خالكوبی به تابش لیزر قابل پیش بینی نیست میتوان در نقطه ی كوچكی كه در معرض دید نیست، بطور آزمایشی طبق صلاحدید پزشك پرتو تابی انجام داد. در حین عملیات لیزر تراپی یك رنگ گدازه ای – سفید(فراست) در محل ایجاد می شود. این رنگ را میتوان به تشكیل بخار و حبابهای گازی كه به دنبال گرم شدن سریع بافت ایجاد می شوند نسبت داد كه ظرف 20 دقیقه از بین می رود.
هدف نهایی درمان باید مشخص باشد و در صورتی كه با انجام كار این هدف حاصل نشد احتمالاً به علت ناكافی بدون دوز لیزر می باشد. گاهاً خونریزی های سرسوزنی هم ممكن است مشاهده شود كه اهمیت چندانی ندارد. باید 5 تا 10 دقیقه صبر كنیم تا آثار نهایی درمان را در محل انجام شده مشاهده كنیم چرا كه سفید شدن اولیه ی محل درمان تاتو ممكن است واكنش فوری تیره تر شدن متناقض را پنهان نماید. از انجام عملیات ایجاد دلمه و crust در محل درمان كه به مدت 7 تا 10 روز باقی بماند قابل انتظار است .
مراقبت بعد از عمل نتیجه كار را از لحاظ زیبایی مطلوب تر خواهد كرد. محل عمل باید با یك پماد جاذب پوشانده شده و بیمار باید به مدت چندین ماه بعد از درمان از نور آفتاب پرهیز كامل داشته باشد. جلسات درمانی متعاقب را میتوان هر 4 هفته یك بار انجام داد.
به جز موارد معدودی از تاتوهای آماتور و ترومایی ، حذف تاتو با لیزر همیشه نیاز به درمان چندگانه خواهد داشت كه هر بار درمان ریسك عوارض جانبی به دنبال لیزر و هزینه ی بیمار را افزایش می دهند ، اما یافته های اخیر مطرح كننده ی این است كه درمان چند گانه كه به فاصله ی هر چند دقیقه بیكار انجام شده باشد میتواند به اندازه ی رویكرد سنتی موثر باشد.
Kossida و همكارانش اقدام به درمان تاتوها با 4 مرتبه تشعشع لیزر به فواصل 20 دقیقه یكبار نمودند. ظرف مدت 3 ماه ، تاتوهایی كه با این پروتكل درمان شده بودند نسبت به تاتوهایی كه یك نوبت لیزر دریافت كرده بودند بطور بسیار موثرتری محو شده بودند. سایر درمانهای كمكی می توانند باعث تسهیل حذف تاتو و كاهش عوارض جانبی شوند . Weiss و همكارانش تكنیكی مطرح كردند كه در آن تاتوها با لیزر روبی Qs و لیزر دی اكسید كربن fractional درمان شدند.
در شرایطی كه مطرح لیزر فراكشنال ablative به درمان اضافه می شد، حذف تاتو موفق تر صورت می گرفت كه علت آن سائیده شدن سطوح بافت حاملی پیگمان و تحریك یك پاسخ ناگویستی و التهابی حدس زده می شود. بكار بردن imiquimod هم ممكن است به حذف تاتو كمك كند. در یك مدل حیوانی مشخص شد است كه درمان با استفاده از لیزر تراپی و ایمیكیمود
نسبت به لیزر به تنهایی پاسخ درمانی بهتری داشته است .تنها دو مطالعه انسانی در تركیب درمانی لیزر و ایمیكیمود در اختیار است ،از نیرو مطالعات انسانی بیشتری باید در این زمینه صورت گیرد.

سایر ملاحظات
تئوری فوتوترمولیز انتخابی برای به حداقل رساندن آسیب بافتی غیر اختصاصی پیش بینی می كند كه پالس های لیزر در محدوده ی نانو ثانیه تاپیكوثانیه بخوبی ساختارهای بسیار ریز مانند ذرات پیگمانی تاتو را هدف گیری می كنند در حالیكه در محدوده ی میكروثانیه بهترین هدف گیری در مورد ساختارهای بزرگتر مثل عروق انجام می دهد.
اطلاعات بالینی فراوانی در حمایت از این تئوری موجود می باشند . به این ترتیب لیزرهای Qs باید تنها ابزار تلاش برای رفع تاتو باشند . زمانی كه درمان خالكوبی ها با پالس های لیزر تراپی در حد میلی ثانیه یا با لیزرهای مداوم انجام می شود ، گرما تنها به نقطه ای هدف معطوف نمی شود. این انتقال گرما باعث تخریب بافت اطراف شده و می تواند اسكار ایجاد كند. علاوه بر استفاده از طول موج و مدت زمان پالس دهی مناسب ، جریان نیز باید مد نظر قرار گیرد.
جریان به معنی دانسیته ای از انرژی لیزر است كه منتشر می شود و واحد آن J/cm2 است . حداقل جریانی كه برای ایجاد سفید شدگی در پوست محل درمان(frust) لازم است باید در درمان بكار برده شود. استفاده از جریان بیش از حد منجر به جذب مقادیر بیشتر انرژی توسط اپی درم شده كه میتواند منجر به تاول ، پوسته پوسته شدن پوست و احتمال بیشتر اسكار گذاری شود. جذب بیشتر نور لیزر توسط اپی درم در پوستهای تیره تر ممكن است منجر به پدیده ای مشابه آنچه ذكر شده شود. برای جلوگیری از این عارضه در افراد تیره پوست تر سعی می شود از جریان كمتر نور لیزر استفاده شود كه این منجر به كاهش عمق نفوذ نور به پوست و احتمالاً رسیدن انرژی ناكافی به پیگمانهای تاتو می شود. از این جهت استفاده از ابزاری كه طول موج های بلندتری ساتع می كنند مانند Vd : YAG (1.064 nm) در درمان افراد با پوست تیره تر ممكن است ارجحیت داشته باشد. به این ترتیب یك جریان كافی برای اثرگذاری به همراه آسیب كمتر بر اپی درم فراهم می شود.
Figure 2. Amateur tattoo after (A) one, (B) two, and (C) four treatments.

 
تیره شدن خالكوبی
زمانی كه تغییر رنگ اتفاق می افتد چند گزینه در ادامه درمان وجود دارد كه عبارتند از :ادامه درمان با لیزر Qs ، درمان با لیزرهای resurfacing غیر انتخابی و برداشت به روش جراحی . یك مطالعه نشان داده است كه درمان مداوم با لیزر Qs 21 مورد از 29 مورد خالكوبی كه به دنبال درمان تیره تر شده بودند را پاك یا محو كرده است . گزارشات موردی متعددی مبنی بر پاك شدن كامل یا نزدیك به كامل تاتوهای قرمز تا قهوه ای كه پس از درمان سیاه شده بودند بوسیله ی لیزر Vd : YAG (1.064 nm) مستند شده است .
به نظر می رسد این رویكرد در مورد پیگمانهای قهوه ای و قرمزی كه تیره شده اند موفق تر از پیگمانهای سفید و زرد كه مقاوم تر هستند ، عمل می كند. برای برخی پیگمانها مثل رنگ سفید كه تیره تر شدن آنها به دنبال درمان با لیزر Qs تقریباً قطعی است . سائیدن بافت بطور غیرانتخابی به كمك لیزرهایی چون لیزر دی اكسید كربن پالسی (10.600 nm) و لیزر Grbium – doped (2.940 nm) Er : YAG ممكن است مد نظر قرار گیرد.
احتمال اسكارگذاری و بدست آمدن نتایج غیرقابل پیش بینی در این لیزر ها بیشتر از لیزرهای Qs‌ است . امّا در شرایط بالینی به جا می توان از آنها استفاده كرد. در نهایت برداشت به روش جراحی گزینه ای است كه برای تاتوهای تیره تر شده به دنبال درمان كه به شدت به لیزرتراپی مقاوم بوده و از لحاظ زیبایی مشكل آفرین هستند استفاده می شود.
تاتوهای ترومایی
این تاتوها زمانی ایجاد می شوند كه مواد به دنبال نیروهای انفجاری یا سائیده شدن در درون درم جای می گیرند. این ذرات ممكن است حاوی شن ، آسفالت ، خاك ، مواد ، قلم جراحی ،‌دبری های آتش سوزی ، آمالگام یا شیشه باشند. از آنجایی كه تاتوهای ترومایی اغلب اوقات حاوی كربن و گرافیت هستند ، بخوبی به درمان با هر 3 نوع لیزر Qs ذكر شده پاسخ می دهند.
در صورتی كه ذرات وارده بزرگ باشند پالس در حد نانوثانیه ممكن است نتواند آنها را بخوبی هدف قرار دهد. در این شرایط استفاده از یك resurfacing میتواند یك گزینه ی اصلی درمانی باشند. در دو گزارش موردی كه اخیراً منتشر شده لیزر Er : YAG با سائیدن بافت سطحی در حذف ذرات بزرگ به جای گرفته در پوست به دنبال تروما موفق عمل كرده است .
زمانی كه تاتوهای ترومایی از طریق انفجار ایجاد می شوند ممكن است مواد قابل اشتعال وارد بافت شوند. درمان این تاتوها باید با احتیاط انجام شود كه چرا كه انرژی ساطع شده از لیزر برای اشتعال این ذرات كافی است .
 
آینده
لیزرهای پیكو ثانیه ای : در حال حاضر لیزرهایی كه زمان پالس دهی كوتاهتری نسبت به لیزرهای Qs‌ دارد در دست تولید می باشند . پالس هایی كه در محدوده های پیكوثانیه باشند می توانند ذرات پیگمانی را بطور موثرتری هدف گیری كنند و به بافتهای اطراف كمتر آسیب وارد نمایند.
شواهد نشان می دهند كه مكانیسم اولیه ی حذف پیگمان در لیزرتراپی خالكوبی ها ، بیشتر از طریق آسیب فوتوآكوستیك وسیع سلولهای حاوی پیگمان است تا آسیب فوتوترمال آنها .
مدت زمان كوتاهتر پالس كه توسط لیزرهای پیكوثانیه ای ایجاد می شود باعث گرم شدن و انبساط سریع تر ذره نسبت به استفاده از لیزر Qs می شود كه نتیجه ی آن ایجاد نیروهای تخریب كننده ی موضعی چشمگیرتر است . گروه Anderson دریافتند كه 12 تا از 16 خالكوبی سیاه درمان شده با لیزر Nd : YAG (1.064 nm) به دنبال استفاده از پالس های 35 پیكوثانیه ای لیزر بیشتر از حالت استفاده از پالس های 10 نانوثانیه ای روشن و محو گشتند. یك مطالعه ی جدید دیگر تاثیر یك لیزر 758 نانومتری 500 پیكوثانیه ای جدید را بروی تاتوی سیاه در یك مدل حیوانی بررسی كرده است . این لیزر جدید در تمام جریانهای نوری آزمایش شده در حذف تاتو بهتر از لیزر Qs Alexanderite كه همان طول موج 755 نانومتر را ساطع میكند عمل كرده است.

كاهش پراكنش
جذب و پراكنده كردن نور لیزر در حالی كه از بافت عبور می كند ، انرژی كه می تواند به پیگمان خالكوبی موجود در درم برسد را بطور چشمگیری كاهش می دهد. علاوه بر این طول موج های كوتاهتر نور نفوذ كم عمق تری داشته كه مانع از درمان پیگمانهای عمیق تری كه تمایل به جذب این طول موج ها دارند ، می شود. تزریق داخل درمی مواد هیپراستیك مثل گلیسرول، متیل سولفواكساید و گلوكز در مدلهای حیوانی باعث كاهش چشمگیر پراكنش اشعه در درم شده اند.
یك مطالعه ی اخیر از بدست آمدن نتایج مطلوب بدنبال بكار بردن ترانس درمان گلیسرول در یك مدل حیوانی حكایت دارد. استفاده ی اینترادرمان و ترانس درمال گلیسرول باعث حذف بهتر تاتو به دنبال درمان با لیزر Qs نسبت به عدم استفاده از آن شده بود. با این حال تزریق داخل درمی به علت ایجاد نكروز بافتی و اسكار گذاری درمان همراه چندان خوبی به شمار نمی رود.

تاتوهای ایمن تر
پیگمان های خالكوبی كه امروزه استفاده می شوند در ابتدا جهت مصارف دیگر تولید شده اند و در مورد ایمن بودن تزریق آنها اطلاعات كمی در دست است . هیچ فشار قانونی بروی تولید كنندگان جهت افشای محتویات پیگمانها یا استفاده از تركیبات دارویی خالص وجود ندارد . این مسئله علاوه بر خطراتی كه برای سلامتی ایجاد می كند پاك كردن تاتو را نیز بیشتر دچار چالش می كند. وقتی فردی برای پاك كردن تاتو مراجعه می كند نه خود او و نه پزشك هیچ یك از ماهیت پیگمان موجود در پوست اطلاعی ندارند. داشتن اطلاعات در مورد پیگمانها می تواند راهنمایی برای درمان باشد و احتمال پاسخ دهی به درمان یا تغییر رنگ تاتو را پیش بینی كند.
در حرفه ی پزشكی ، پزشكان موظفند تمام مواد تزریقی به بیماران مانند نوروتوكسین ها و پركننده های درم را ثبت نمایند. شاید اگر چنین قانونی در مورد صنعت خالكوبی هم اجرا شود، خالكوبی ها را بتوان بطور موثرتر و ایمن تری پاك كرد. در سال 2009 یك جوهر خالكوبی جدید تولید شد و در ایالات متحده در دسترس قرار گرفت . Infinitink طوری طراحی شده كه براحتی توسط لیزوتراپی پاك شود و برای اینكار از مواد رنگی قابل جذب زیستی كه درون دانه های Polymethylmehaerylate كپسول شده اند استفاده شده است .
این دانه ها همچنین حاوی پیگمانهای اضافه ای هستند كه بطور اختصاصی برای هدف گیری شدن توسط طول موج های لیزری خاصی طراحی شده اند. تاتوهایی كه با Infinitink انجام می شوند نسبت به تاتوهایی كه با پیگمانهای سنتی انجام می شوند. لیزرتراپی کمتری برای برداشته شدن لازم دارند. امید است كه با پذیرفته شدن این نوع پیگمانها توسط صنعت خالكوبی و مصرف كنندگانش باعث ترویج آن و البته ایمن تر شدن یك تاتو در صورت تمایل به حذف آن شود.

نتیجه گیری
درمان با لیزرهای Qs میتواند بطور موثری انواع تاتوهای ناخواسته را پاك نماید. متخصص بكار برنده ی لیزر باید در زمینه ی نكات ظریف حذف تاتو با لیزر تحصیل كرده باشد تا از موثر و ایمن بودن درمان اطمینان داشته باشد . ابداع لیزر حذف تاتو را دچار تحول اساسی كرد و تلاش مداوم برای تكمیل و پیشرفت این تكنولوژی منجر به حصول نتایج بهتر و قابل پیش بینی تر شده است ، امّا با اینحال در مورد ایمنی پیگمانهای خالكوبی و محصولات تجزیه ای حاصل از آن بدنبال درمان با لیزر بررسی های بیشتری لازم است . در حال حاضر تحقیقات در این زمینه بروی لیزرهای سریع تر كه هدف گیری بهتری روی پیگمانهای تاتو دارند متمركز شده است . در آینده این تكنولوژی های جدید راهكارهای ایمن تر و موثرتری برای حذف تاتو با لیزر در اختیار ما قرار می دهند.