روش الگوریتمی عملی جهت تشخیص اختلالات شفت مو

چکیده
شفت مو یک ساختار منحصر به فرد متشکل از کورتکس داخلی و کوتیکول خارجی حفاظتی است.هر عیب و نقص ژنتیکی یا محیطی در این ساختار معمولی می تواند منجر به تغییراتی در ویژگی های فیزیکی شود. بنابراین اگر شخصی با ناهنجاری یا تغییر در بافت ، ظاهر،حالت پذیری یا رشد طول موی خود مواجه است، باید به اختلال شفت موی خود شک کند.
ویژگی اصلی ارزیابی بالینی این است كه با جستجوی موهای شکسته و انجام آزمون كشش (tug test) شکستگی مو (افزایش شکنندگی) را مشخص كنیم. بعد از انجام این كار، از یک شیوۀ الگوریتمی برای محدود کردن تشخیص افتراقی می توان استفاده کرد: اختلالات شفت مو با شکنندگی یا بدون شکنندگی(fragility). مقداری مو به همراه آزمایشات و سئوالات جهت دار تاحدودی این امکان را به متخصصان بالینی می دهد تا عمل تشخیص را در مطب خود داشته باشند. عكسها و نكات عملی جهت نشان دادن كاربرد این شیوۀ الگوریتمی حاصل سناریوهای موردی رایج در تشخیص اختلالات شفت مو میباشد.ما علاوه بر این خلاصه ایی از نقایص مولكولی كه در ایجاد ارتباط با یافته های بالینی می تواند مفید و موثر باشد و پیشنهاد بالقوۀ گزینه های درمانی را در این مبحث گنجاندیم.
 

مقدمه
تولید شفت مو در انسان از طریق هماهنگی پیچیدۀ سیگنال های بیولوژیکی در واحد مو و غدد سباسه رخ میدهد. این سیگنال های باعث دوره های سیکلی رشد می شوند و در فولیکول مو باقی می مانند. سلول های گوناگونی در طی سیکل مو بهم می پیوندند و غلاف داخلی ریشه، کوتیکول مو ، کورتکس و در فیبرهای بزرگ، مدولا را تشکیل می دهد. این تفکیک سلولی به دلیل بیان ژن های اصلی کراتین مو می باشد.در طول فاز رشد فولیکول، یا آناژن ، سلول های ماتریكس که تقسیم فعالانه دارند، پروسۀ تشکیل شفت مو را آغاز می کنند. کورتکس مولفۀ ساختاری اصلی شفت مو از کراتینوسیت هایی که به صورت موازی به هم متصل شده اند، تشکیل شده و توسط یک پروتئین ماتریكس درون سلولی محکم به هم نگه داشته میشوند.
شفت مو توسط لایۀ کوتیکول و سلول های همپوشان آن محافظت میشود. این سلول ها شبیه به تخته كوبیها یا توفالهای روی سقف هستند. چنانچه آسیبی به کوتیکول وارد شود، کورتکس موی باز و در معرض دید، استحکام خود را حفظ می کند.اما نسبت به آسیب محیطی و شکستگی حساس است. شفت مو با توجه به استحکام،حالت ارتجاعی ، انعطاف پذیری و مقاومت در برابرعوامل محیطی ،ساختار منحصر به فردی است.هر عیب و نقص ژنتیکی یا محیطی در این ساختار عادی می تواند منجر به تغییر در ویژگی های فیزیکی مانند اپتیک،شکل و استحکام شود. تغییر این ویژگی ها از نظر بالینی به صورت تغییر در بافت (شکنندگی، یا عدم قابلیت رشد طولی مو) ، بافت، ظاهر و حالت پذیری ملاحظه میشود.
بنابراین زمانی که بیمار به خاطر شکایت از "ریزش مو" در مطب پزشک حضور پیدا می کند، دلایل وعوامل احتمالی آن بسیار زیاد است اما در یک برخورد متفکرانه و مرحله ایی می توان علائمی را کشف کرد که شک پزشک را به سمت اختلال شفت مو سوق خواهد داد.

شیوۀ برخورد با بیمار
چه زمانی باید به وجود اختلال شفت مو در بیمار شک کرد؟بیماران دارای اختلالات شفت مو غالبا یکی از شکایت های زیر را در مورد موهایشان دارند:
"موهای من (یا فرزندم) بلند نمی شود یا " تا کنون برای اصلاح مو (یا موی فرزندم) مراجعه نکرده ام"
"موی من(یا فرزندم) دارای بافت و یا ظاهر عجیب است.
"موهای من (یا فرزندم) ناگهان شروع به شکستن کرد"
چه سئوالات مناسبی باید از بیمار پرسید؟
سئوالات سرراست و مستقیم به پزشک کمک خواهد کرد تا تشخیص افتراقی خود را به صورت دقیق تر انجام دهد.
این مشکل از چه زمانی در شما بوجود آمده است (از زمان تولد درگیر آن بوده ایید یا اینکه بعدها بوجود آمده است)؟
آیا در مورد ناخن ها و دندانهایتان نیز با مشکل مواجه هستید؟
سئوالاتی در مورد نحوۀ آرایش مو، روش شانه کشیدن،میزان استفاده از شامپو و استفاده از مواد شیمیایی و حرارتی پرسیده شود.
آیا سایر اعضای خانواده نیز مشکل شما را دارند؟

بهترین راه بررسی و آزمایش مو چست؟
"ظاهر عمومی"مو مانند طول، درخشندگی، رنگ و مجعد بودن آن راارزیابی کنید.
به " وضعیت پراکندگی" نا بهنجاری مو توجه کنید- پراکنده (sporadic) یا فوكال.

 در صورت وجود شکستگی در مو، آن رامشخص کنید: برای بررسی شفت تار مو از نزدیک ، از یک کاغذ با دو رنگ متناقض (کاغذ سفید برای موی سیاه،کاغذ سیاه برای موی سفید) برای مشاهدۀ بهتر استفاده کنید. باقراردادن ورقه در نزدیکی پوست سر و پشت موی بررسی شده، می توان رئوس انتهایی موی شکسته یا نوک پهن را که نشانگر شکستگی مو است، شناسایی کرد.این موههای شکسته را می توان از موهایی که اخیرا رشد کرده اند و دارای نوک تیز میباشند، متمایز كرد(شکل 1). چنانچه در مورد شکنندگی یا شکستکی شک و ظن وجود داشته باشد، با انجام آزمون کشش (Tug test) می توان آن راتأیید کرد(شکل 2). در این آزمون مو را از چند سانتی متری نوک به سمت ریشه نگه میدارند و سپس انتهای مو را می کشند.اگر موشکننده باشد، تکه های کوتاه 2–4mm مو به راحتی شکسته میشوند.
وقتی این تکه های کوچک مو بر روی یک اسلاید شیشه ایی به همراه محیط مانتیگ(mounting medium) ولامل سوار میشوند(شکل 3) تغییرات متمایز اختلالات شفت مو را می توان مشاهده کرد.
تغییرات اسكالپ و بقیۀ پوست بدن نیز باید آزمایش شود.
چنانچه پزشک اختلال شفت مو را بعید بداند، تشخیص و دسته بندی بیشتر را با پایه(mount) مو در مطب می توان انجام داد.

 
شكل 1:استفاده ازكارت مو به تعیین موهای شكسته (بی نوك) یا نوك تیز(جدید) كمك می كند

شكل 2: آزمون كشش برای ارزیابی شكنندگی مو مورد استفاده قرار می گیرد.

شكل3:از مانت مو می توان در جهت ارزابی شفت استفاده كرد.

شیوۀ الگوریتمی تشخیص اختلال شفت مو معرفی خواهد شد(شکل 4). از این الگوریتم باید به عنوان راهنما استفاده کرد و نه اینکه آن را یک شیوۀ مطلق در نظر داشت. زیرا تغییرات و همپوشانی هایی در اختلالات شفت مو دیده میشد. اختلالات شفت مو را معمولا بر اساس اکتسابی بودن یا توارثی بودن آن تفکیک میکنند. در قسمت زیر،شایع ترین اختلالات شفت مو بررسی خواهد شد. با وجود اینکه تأکید ما بر تشخیص و نمایش بالینی اختلال شفت مو میباشد، اما خلاصه ایی از نقایص مولکولی شناخته شده را در بحث خواهیم گنجاند.درک این نقایص مولکولی نه تنها در درک و ارتباط یافته های مولکولی با هم اهمیت دارد، بلکه در امر مشاوره به بیماران و پیشنهاد بالقوۀ گزینه های درمانی نیز مفید است.

 
شكل 4: شیوۀ الگوریتمی اختلالات شفت مو

اختلالات شفت موی اکتسابی همراه با افزایش شکنندگی و شکستگی
موی حبابی و شکنندگی گره ایی اکتسابی((TN(Bubble hair and acquired trichorrhexis nodosa)
سناریوی بالینی موی حبابی: زن جوانی با موهای آشفته و بی نظم در ناحیۀ ورتکس پوست سر در طول چند ماه به پزشک مراجعه می کند(شکل 5a).اومرتبا از سشوار برای حالت دادن موهایش استفاده میکند.آزمون کشش بر روی موی مبتلا مثبت است و افزایش شکنندگی مو را نشان می دهد. mount مو حباب هایی را در شفت مو نشان می دهد که موید تشخیص موی حبابی است(تشکیل 5b)
موی حبابی به دلیل تشکیل حباب در کورتکس مو در اثر دمای زیاد سشوار یا بابلیس ،رخ می دهد.این امر منجر به شکستن مو و تغییر بافت مو و اداره كردن آن(manageability) بصورتی که در این مورد نماینده دیده شد،میشود. گرمای زیاد سشوار باعث این بدشکلی و نقص میشود،بویژه هنگامی که کرک زیاد و مو مانع جذب هوای سشوار میشود. در مطالعه ایی که قبلا انجام شده، دمای 175-215 درجۀ سانتی گراد به مدت 5 دقیقه برای ایجاد این حباب ها کافی است؛ معذلک،چنانچه حرارت بر روی موهای مرطوب باشد، آستانه میتوانست حتی کمتر هم باشد.در درمان این ضایعه، از کوتاه کردن یا رشد موی فرد مبتلا جلوگیری شد و سپس استفاده از حرارت متوقف و gentle hair care برای جلوگیری از شکل گیری بیشتر حباب ها توصیه شد.

جدول 1:دسته بندی اختلالات شفت مو

اختلالات شفت مو باافزایش شكنندگی
اكتسابی
موی حبابی
Acquired trichorrhexis nodosa
مادرزادی
مونیلتریكس
trichorrhexis nodosa مادرزادی
Pili torti (Bjo¨rnstad, Menkes)
Trichorrhexis invaginata (Netherton syndrome)
Trichothiodystrophy

اختلالات شفت مو بدون افزایش شكنندگی
مادرزادی
Pili annulati
Pseudopili annulati
Wooly hair
موی غرقابل شانه كردن

سناریوی بالینی TN: یک زن جوان آفریقایی-آمریکایی که چندین ماه با رشد کم موهای خود در پوست پشت سر مواجه شده است به پزشک مراجعه می کند. او مرتبا موهای خود را فر می کند و به تازگی نیز رنگ کردن مو را آغاز کرده است. باوجود اینکه در حال حاضر از این روش های مراقبت مو استفاده نمی کند، اما رشد موهایش بیشتر نشده است(شکل (6a.سئوالات بیشتری از او پرسیده شد، مشخص شد که برای "تحریک" رشد موی پوست سرش از ماساژ و شانه استفاده میکند. حاصل آزمون کشش بر روی موی فرد مبتلا،چند تکه موی کوتاه بود. در مانت موی این موهای کوتاه تشخیص TN تأیید شد(شکل 6b).
TN به نوعی شکستگی شفت مو اطلاق میشود که اپوزیسیونی شبیه به جاروب یا برس دارد. تصور میشود که این شکنندگی مو به دلیل مواد شیمیایی، آسیب مکانیکی و حرارتی به شفت مو ایجاد میشود که در اثر شانه کشیدن به راحتی میشکند. از آنجائیکه "گره ها" یا محل های شکستگی در هر جایی از مو می توانند ایجاد شوند، در نتیجه طول مو غالبا متفاوت خواهد بود و یک ظاهر مات به مو خواهد داد. TNاکتسابی به دو نوع پروکسیمال و دیستال تقسیم بندی میشود و به این بستگی دارد که آیا شکستگی همانند بیمارن آفریقایی نزدیک اسکالپ است همانند بیماران آسیایی و سفیدپوست ها نزدیک نوک دیستال است.

 (a)

 (b)
شکل 5:موی حبابی. ناحیۀ فوکال موی unruly در ورتکس. (b) mount مو که حباب های درون شفت مو آشکار می کند(بزرگنمایی 40 پیکسل).

TN در اثر حرارت، مواد شیمیایی(رنگ کردن مو،فردائمی) و یا صدمات ناشی از برس کشیدن یا مالش مو می تواند ایجاد شود. برای تعریف"استعمال مفرط"‘‘improper use’’ یا استعمال نادرست" ‘‘over-use’’بامشکل مواجه هستیم.زیرا تحمل موهای مختلف در برابر هوازدگی بسیار متغیر است. آسیب مو معمولا به صورت تغییر کیفی مو یا " نوک خشک" یا" عدم رشد مو" یا "توقف رشد مو" ملاحظه میشود. به بیماران توصیه می شود که برای به حداقل رساندن صدمات فیزیکی و شیمیایی به مو gentle hair care به مو بپردازند. بهبود کامل 2-4 سال به طول می انجامد.

اختلالات شفت موی اکتسابی بدون افزایش شکنندگی
سندروم موی غیرقابل شانه کردنuncombable hair syndrome (UHS، pili annulati، pseudopili annulati و موهای عروسكی(wooly hair)

سناریوی بالینی UHS: دختر بچۀ چهار ساله به خاطر مشکل حالت دهی و غیرقابل کنترل بودن مو به همراه والدینش به پزشک مراجعه میکند. طبق آزمایش،طول موهایش تا شانه هایش است و ظاهرا دور از اسکالپ میایستد و ظاهر پشمی و مجعد دارد. هیچ شواهدی دال بر شکنندگی مو وجود ندارد.در UHS مو به صورت پریشان وآشفته است و حالت دادن آن كاری دشوار و همینطور موها دور از اسكالپ قرار می گیرند.
این تغییرات معمولا در دوران بچگی ملاحظه می شوند، اما UHS اکتسابی نیز گزارش شده است. UHS معمولا بدون ارتباط های (association) دیگر رخ می دهد. با وجود این ، نقایص مربوط چشمی،دندانی و اکتودرمی نیز در وضعیت UHS گزارش شده است. بر اساس آزمایش mount مو توسط میکروسکوپی نوری، شفت دارای یک شیار طولی کانالی در امتداد یک یا دو سطح میباشد. بااینحال، این یافته بسیار ظریف و دقیق است و کشف آن دشوار است(شکل 7a).
بعد از اینکه برش های عرضی آزمایش شدند(خارج از مطب)، ظاهر خاص مثلثی و لوبیایی شکل شفت مو تشخیصی است(شکل 7b).اشکال متغیر و نامنظم برش عرضی مو مانع صاف شدن موهای مجاور و تشکیل lock میشود و همین ظاهر دور ایستادن مو ها از هم توجیه می کند.برای رفع این مشکل، باید مو را کوتاه کرد و استفاده از حالت دهندۀ leave-in silicone-based به مهار مو کمک می کند. اتیولوژی این نوع اختلال شفت مو هنوز مشخص نشده است.

سناریوی بالینی Pili annulati:بیمار معمولا هیچ گلایه و شکایتی از موهای خود ندارد. ظاهر درخشان و براق باعث میشود که درماتولوژیست زیرک به صورت اتفاقی متوجه این اختلال شود(شکل 8a).مو در این وضعیت ترد وشکننده نیست و نمی شکند. Pili annulati یک اختلال کمیاب شفت مو است که ظاهر مو به صورت نوار براق و تیره با نور منعکس کننده میباشد(شکل 8b).این ظاهر نواری جذاب سرتاسر اسکالپ و همینطور زیربغل، سینه، و نواحی زهاری را تحت تأثیر قرار می دهد.مو شکننده وترد نیست و رشد طولی خود را دارد. نوارهای براق با كاویتاسیون های غیرعادی پر از هوا در کورتکس مو ارتباط دارند. در مانت مو، این نوارهای براق تاریک به نظر میرسند، چونکه نور خروجی اجازۀ عبور پیدا نمی کند(شکل 8c).

 (a)

(b)

شكل 6: (a) Trichorrhexis nodosa.
منطقۀ موضعی موی كوتاه-نوك های تیز با آزمون كشش مثبت.(b) mount مو نوك های جارویی شكل در مقابل نشان می دهد.(بزرگنمایی 20•).

(a)(b)

شكل 7:سندروم موی غیرقابل شانه.
mount موشیار طولی در امتداد شفت مو را نشان می دهد(بزرگنمایی 10• ؛شكل از دكتر سارا چاملین)
برش عرضی شفت مو شكل مثلثی یا لوبیایی را نشان می دهد(بزرگنمایی 40•).

این اختلال با pseudopili annulati که فاقد حفره های پر از هواست،فرق دارد و به جای ظاهر نواری ، یک تاثیر اپتیکی ناشی از پیچش نسبی شفت مو به شیوۀ نوسانی وجود دارد. Pili annulati به سبك اتوزومال غالب به ارث میرسد. تئوری های اولیه مبنی بر اینکه نقص کراتین علت pili annulati بوده ، مورد تأیید قرار نگرفتند. مطالعات ایمونوهیستوکمیکال سیتوکراتین های اپیتلیال ومطالعات زنجیره ایی خوشه های ژنی کراتین بین خانواده های مبتلا به pili annulati نرمال بوده است.اخیرا محل ژن pili annulati در منطقۀ تلومری کروموزوم 12q شناسایی شده است. ژنهای کاندید شامل پروئتین های تنظیمی میشود که در شکل گیری نرمال یا تجزیۀ ناحیۀ غشای بنیادی لایه های lamina densaو فولیکول sublamina densa مو نقش دارند.
سناریوی بالینی موی عروسكی(wooly hair): یک دختر بچۀ سه ساله با موهای لطیف و نسبتا مجعد که از نظر بافت با موی سایر اعضای خانواده بسیار متفاوت است، به پزشک مراجعه می کند. شکنندگی در مو مشاهده نمیشود و تغییرات قابل ملاحظه ایی در mount مو وجود ندارد. به محض آزمایش پوست بدن، کراتودرما بر روی soles ملاحظه شد.با توجه به یافته های حاصل از مو، از بیمار خواسته شد برای تست و ارزیابی تخصصی بیشتر دوباره مراجعه کند. ریشۀ اصطلاح "پشمی" به "پشم گوسفند" بر می گردد؛کورتکس فیبرهای پشم دارای دو نوع سلول می باشند، ارتوکورتکس و پاراکورتکس که از نظر واکنش پذیری با هم فرق می کنند اما توسعه و گسترش یک اندازه و برابر دارند.این عدم تقارن ساختاری باعث حلقه ایی شدن و موج دار شدن مو می شود.موی انسان نیز گاه گاهی دارای ظاهر پشمالو ست هرچند عمدتا از پاراکورتکس تشکیل شده است. توضیح ظاهر پشمی کامل نیست.
موی پشمی کل اسکالپ را درگیر می کند یا اینکه فقط یک تکۀ جدا به صورت نووس موی پشمی دیده میشود.موی پشمی به صورت یافتۀ جدا یا در ارتباط با سندروم های ژنتیکی گوناگون رخ میدهد و کراتودرمای پالمار/پلانتار، keratosis pilaris atrophicans faciei، Noonan’s syndrom، Carvajal syndrome، cardiofaciocutaneous syndromeو بیماری Naxos را در بر می گیرد. نقایص قلبی و keratosis follicularis spinulosa decalvansنیز در توصیف موی پشمی بیان شده اند.بنابراین،بیماران دارای موی پشمی به خاطر ناهنجاری هایی چون دیسمورفیسم صورت، ناهنجاری های کوتانئوس،ناهنجاری های کاردیاک و یافته های دیگر به منظور بررسی اینکه آیا جزء سندرم ژنتیکی بزرگتری هستند،باید کاملا آزمایش شوند.
نووس موی پشمی را بر اساس ناحیۀ مجزای موی نسبتا مجعد در یک اسکالپ نرمال دیگری شاخصه بندی می کنند و وقوع آن به صورت پراکنده (sporadic) و دوره ایی است(شکل 9). سرعت رشد موی پشمی نرمال کمتر از رشد موی نرمال است.نووس موی پشمی معمولا در هنگام تولد خود را نشان می دهد و تا قبل از 18 ماهگی روند رو به رشدخود را طی می کند.نووس موی پشمی در نیمی از موارد گزارش شده با نووس خطی(linear nevi) ارتباط دارد.اساس این یک یافتۀ استثنایی است. اما گزارش شده است که نووس موی پشمی با نقایص نرولوژیکی، ناهنجاری های چشمی،اختلالات استخوان و دیگر نقایص مزودرمی رخ می دهد. تاکنون هیچ درمانی برای موی پشمی ارائه نشده است. چنانچه به فکر این هستید که موهایتان رابا استفاده از مواد شمیایی و یاحرارت صاف کنید، باید مراقب باشید چون این نوع مونسبت به موهای عادی شکننده تر است. نووس موی پشمی تیره می شود و به مرور زمان فر و مجعدی خود را از دست میدهد.

 
شکل 8: (a) Pili annulati.مودارای ظاهری درخشان و براق می باشد. (b) close-up شفت های مو ظاهر براق را نشان میدهد. (c) نوارهای تاریک و روشن روی یک مانت مو(بالا) و مقایسه با شفت موی عادی(زیرین،بزرگنمایی 20x).

اختلالات شفت موی مادرزادی توام با افزایش تردی و شکستگی
 TN مادرزادی، trichothiodystrophy (TTD)، موهای پیچ خورده(Pili torti)، trichorrhexis invaginataو مونیلتریكس(Monilethrix)
TN مادرزادی به عنوان تنها ناهنجاری بالینی در موردهای خانوادگی با شکنندگی غیرعادی مو میباشد که اندکی پس از تولد ظاهر و بارز میشود.هیچ گونه یافتۀ آزمایشگاهی غیرعادی در این بیماران وجود ندارد. TN به عنوان یک یافتۀ ضمنی در بیماران مبتلا به سایر اختلالات مربوط به شکنندگی شفت مو مانند موهای پیچ خورده(Pili torti)، مونیلتریكس(Monilethrix)یا TTD مورد توجه است.

TN مادرزادی در بیماران مبتلا به arginosuccinic aciduria:
arginosuccinic aciduria (وارد شدن اسید آرژنیوسوكسینیك در ادرار) یک خطای مادرزادی سنتز اوره است که باعث عقب ماندگی ذهنی میشود.این سندرم کمیاب در اثر کمبود آنزیم argininosuccinic lyase است و مقدار زیادی اسید argininosuccinic در اوره، خون و مایع مغزی- نخاعی یافت میشود.این ناهنجاری در حال حاضر در کودکی تشخیص و تست میشود.در صورت ناشناخته ماندن ناهنجاری، رشد نوزادان عقب میافتد و همین می تواند منجر به کما و لتارژی شود. نقص مو از گذشته علامت مهمی در تشخیص این بیماری سیستمی بوده است.

سناریوی بالینی TTD: یک پسر بچۀ 5 ساله به همراه مادرش به پزشک مراجعه مراجعه می کند و طبق گزارش مادر، هر وقت که کودک تب دارد و مجبور است چند ساعتی را در رختخواب استراحت کند ، موها به دلیل سایش سر بر روی بالش میشکند. بعد از یک اپیزود طبی تازه، موهای کودک به صورت شکسته،کوتاه و ناصاف ظاهر میشود. طبق گفتۀ مادر، پوست کودک همواره خشک است. سابقۀ پزشکی بیمار شامل اختلال نموی و ذهنی خفیف می شود. آزمون كشش در این مورد مثبت است و دال بر شکنندگی مو است. با میکروسکوپی پلاریزه ( در وضعیت خاموشی نور و تاریکی) دارای ظاهر نواری یا " دم ببری"(tiger tail) می باشد(شکل 10c).مو به منظور آنالیز اسید آمینه فرستاده میشود.

TTD اصطلاحی است که موی شكننده(brittle) که با کمبود سیستئین مواجه است را توصیف می کند.مو نشانۀ بالینی مهمی برای این اختلال مادرزادی نادر با دامنه فنوتیپی گسترده می باشد: این فنوتیپ ها شامل موی شكننده تا یک مجموعه نشانۀ نرواکتودرمی با اختلال نموی و ذهنی شدید میشود.
با آزمایش مو میتوان TTD را تشخیص داد. تشخیص با مانت مو و میکروسکوپی نوری مطمئن نیست. چرا كه میکروسکوپی نوری به جای نمای صاف معمولی، نمای موجدار و مواج را نشان میدهد.

شکل 9: نووس موی پشمی.یک پچ مجزا از موی بسیار مجعد که با موهای روی بقیۀاسکالپ متمایز است.

شکل10 تریکوتیودیستروفی(Trichothiodystrophy) .
میکروسکوپی نوری موخوره(trichoschisis) (بزرگنمایی 40 پیکسل) و(b) روبانی شدن (بزرگنمایی 20 ×) را نشان میدهد. (c)میکروسکوپ پلاریزه نوار دم ببری را نشان می دهد(بزرگنمایی 20×).

شکستگی های موخوره ایی(trichoschisis) (شکل 10a)،شکستگی های شبیه به TN و روبانی شدن که شفت موی مسطح که همانند روبان بر روی خودش تا خورده را توصیف می کند،ممکن است بوجود بیاید(شکل 10b).میکروسکوپی پلاریزه تشخیص شفت مو به صورت نوارهای یک در میان تیره و روشن(دم ببری) را در وضعیت تاریکی بیشتر تأیید می کند. آنالیز اسید آمینۀ مو موید کاهش محتوی سیستئین مو به کمتر از نصف میزان عادی است. فنوتیپ های بالینی گوناگون از موی کوتاه و شکننده به تنهایی گرفته تا علائمی چون حساسیت به نور، ایكتوز، brittle hair،اختلال ذهنی،افزایش شکنندگی و قد و قامت کوتاه را شامل می شود. ناهنجارهای نورولوژیکی، تأخیر در رشد و immunodeficiency بوجود میاید.

TTD یک اختلال اٌتوزومال مغلوب است و موتاسیون های هر سه ژن در پاتوژنز آن نشان داده شده است. این ژن ها XPD, XPB و TTDA مولفه های عامل رونوشتی IIH میباشند. این عامل یک کمپلکس مولتی پروتئینی است که در مسیر ترمیم برش نوکلئوتید نقش دارند. موتاسیون این ژن ها نه تنها با TTD ارتباط دارد بلکه با بیماری های ژنتیکی نادر xeroderma pigmentosum و سندروم Cockayne نیز ارتباط دارند.

سناریوی بالینی موهای پیچ خورده(Pili torti): یک پسر بچۀ 4 ساله با موهای کوتاه که هرگز نیاز به اصلاح پیدا نمی کند به همراه والدینش در مطب حضور میابد.با توجه به آزمایش، موهای این پسر بچه کوتاه است بویژه در قسمت اسکالپ اكسیپیتال و ظاهر براق دارد(شکل 11a). تست کشش مثبت است و در مانت مو ، تاب و پیچش مو ملاحظه میشود.در غیراینصورت کودک سالم است(شکل 11b).بعدا مشخص شد که کودک با فقدان شنوایی سنسوری نورال خفیف مواجه بوده است.
از ویژگیهای موهای پیچ خورده(Pili torti)این است که مو رشد نمی کند و به راحتی می شکند؛مو غالبا به دلیل انعکاس نامساوی نور از سطح تاب دار دارای ظاهر براق و درخشان است. شکستگی مو به صورت تکه تکه و ریز، زبر و درشت به دلیل مالش تیپیکی در اكسیپوت و نواحی شقیقه دیده میشود. موهای پیچ خورده(Pili torti)ابروها و مژه ها نیز می تواند درگیر کند.یک تشخصیص با استفاده از میکروسکوپ نوری و مشاهدۀ موهای مسطح که در 180_ در امتداد محور تابیده شده بود و در گروه 3-10 رخ میداد، انجام شد.گاهی اوقات این پیچ و تاب کار تجسم با مانت مورا به دلیل مسطح بودن مو با مشکل مواجه می کرد؛بنابراین،چنانچه تشخیص در وضعیت ظن و گمان است، مو بدون محیط مانتینگ(mounting) توسط میکروسکوپی نوری ملاحظه میشود.
با وجوداینكه موهای پیچ خورده(Pili torti) ممکن است به تنهایی مشاهده شوند، اما معمولا با دیگر نقایص مادرزادی ارتباط دارد و از اینرو، در صورت شناسایی، ارزیابی بیشتر آن به خاطر اختلالات اكتودرمی و نورولوژیكی احتمالی ، قسمت مهمی از ارزیابی بالینی محسوب می شود. پیچ و تاب مو احتمالا به دلیل بی نظمی ها و اختلالات موجود در غلاف ریشۀ داخلی است كه باعث قالبگیری ناصاف شفت مو می گردد.تحقیقات اخیر در این باره نشان می دهد كه این تغییرات در صورت اختلال عملكرد میتوكندریایی رخ می دهد و وجود گونۀ اكسیژن واكنشی نیز بر این امر تأثیر می گذارد.سندروم Björnstad نوعی وضعیت نهفتۀ اتوزومی است كه موهای پیچ خورده(Pili torti)و كمبود شنوایی حسی-عصبی اكتسابی دوجانبه از مشخصه های آن است.این مشخصه ها معمولا قبل از دو سالگی نمایان می شوند و شدت درگیری مو با میزان كمبود شنوایی ارتباط دارد. جهش ژن BCS1L در كروموزوم 2q34–3646 باعث اختلال در گردایش respirasomes میتوكندریایی در میتوكندری های انسانی و منجر به تولید گونۀ اكسیژن واكنشی می گردد.سابق بر ان گزارش شد كه BCS1L عامل دو سندروم بیماری های كودكان همراه با شكست اندام چند سیستمی میباشد:نقص كمپلكس III و سندروم GRACILE. بااینحال جهش اختصاصی در BCS1L كه منجر به موهای پیچ خورده(Pili torti)بسیار محدود و عدم شنوایی حسی- عصبی سندروم Björnstad می شود باعث اختلال كاركردی خیلی خفیف تر میتوكندرها می گردد.این امر ظاهرا نشان می دهد كه بافت های مربوط به مو و گوش با چه ظرافتی نسبت به عملكرد میتوكندریایی بالاخص تولید گونۀ اكسیژن واكنشی حساس هستند.دورۀ طبیعی عبارت است از بهبود موهای پیچ خورده(Pili torti)با افزایش سن بالاخص پس از سن بلوغ.مدیریت این سندروم منحصر به مشاورۀ ژنتیكی،شناسایی زودهنگام و درمان كمبود شنوایی با كمك تجهزات شنوایی م باشد.

بیماری menkes ((MD نوعی اختلال كشندۀ چندسیستمی است كه انتقال مس معیوب و متابولسم با موهای پیچ خورده(Pili torti)عامل آن میباشد.بیماران با فعالیت ناقص آنزیم های وابسته به مس مواجه هستند كه منجر به پیشرفت شدید، اختلال نرولوژیكی، ناهنجاری های بافت همبند ، رگ های خونی پیچاپیچ و تغییرات مو میشود.بعد از اینكه موی به ظاهر نرمال نوزاد ریزش پیدا می كند، موی كم پشت، هیپوپیگمنته و سیخ سیخ در افراد مبتلا ایجاد می شود.به این نوع مو" براده فولادی"( steel wool) گفته می شود. چرا كه در اثر مالش به راحتی می شكند و در كل وحشی و سركش است.

شكل 11: سندروم Björnstad؛ موهای پیچ خورده(Pili torti).
موی كوتاه در اسكالپ پس سری با ظاهر براق Hair moun(b).. tموی تاب دار و تخت در محور طولی را نشان می دهد(بزرگنمایی 20•).
زوال نرولوژیكی شدید منجر به یك وضعیت vagetative،decerebrate میشود. MDدر اثر جهش در ژن ATP7A X-linked بوجود می آید كه این ژن ATP آز انتقال دهندۀ مس را كدگذاری می كند.فرض شده است كه به دلیل اینكه انتقال مس عادی برای تشكیل پیوندهای دی سولفات در كراتین مو ضروری است،در نتیجه تولید كراتین ناقص عامل موی پیچ و تاب دار بود.بااینحال، از آنجاكه انتقال مس منجر به reactive oxygene species و اختلال متوكندریایی میشود،همین توضیح را برای موهای پیچ خورده(Pili torti) در MD نیز ارائه داد.

سناریوی بالینی Trichorrhexis invaginata:دختر بچۀ 4 ساله برای درمان درماتیت شدید و عدم رشد طول مو حاضر میشود. Erythematos eruptionشامل ضایعاتscaling غیرعادی با double –edged با لبه های پیش رونده می باشد(.كودك دارای موهای كوتاه است كه در اسكالپ اكسپیتال برجسته تراز بقیۀ نقاط سر میباشد؛ ابروهایش نیز كم پشت است.آزمون كشش موی اسكالپ مثبت است و mount مو trichorrhexis invaginata را نشان می دهد كه منجر به تشخیص سندروم نترتون(Netherton syndrome)(NS) می شود.

جدول 2:اختلالات شفت مو باشكل مادرزادی و یافته های مانت مو

اختلال سفت مو توارث مانت مو
اختلال شفت موی اكتسابی با افزایش شكنندگی
موی حبابی حباب های هوای موجود در مو
Trichorrhexis nodosa نوك جارویی شكل موها
اختلال شفت موی مادرزادی بدون
افزایش شكنندگی

سندروم موی غیرقابل شانه كردن AD یا پراكنده(sporadic)
شیارهای طولی با مانت مو بدون محط مانتینگ دیده می شود.شكل لوبیایی یا مثلثی در برش عرضی(بدون رویۀ مطب)

Pili annulati
نواری تیره و روشن به صورت یك در میان به دلیل حفره های هوا(با چشم غیرمسلح و انعكاس نور قابل مشاهده است).در یك مانت مو، با نور فرستاده شده ، حفره ها هوای در صورتی كه خالی باشند تیره و چنانچه از ماع پر باشند روشن دیده می شوند.

موی پشمی پراكنده یا مادرزادی یافتۀ شاخصی در این مورد وجود ندارد
اختلال شفت موی اكتسابی با افزایش شكنندگی
Trichorrhexis nodosa AR
Arginosuccinic aciduria AR نوك جارویی شكل موها

Trichothiodystrophy

شكستگی مرتب در سرتاسر كورتكس و كوتیكول،(trichoschisis)،روبانی شدن، نمای نامنظم شفت مو،شكستگ های به شكل trichorrhexis-nodosa
دم ببری:با میكروسكوپی پلارزه(در وضعیت تاریكی(پلاریزه های ضربدری).دامنه تیره و روشن متناوب
موی پیچ دار(Pili torti)
Bjo¨rnstad AR پیچ و تاب های گروهی نزدیك به هم ، درmount مو بدون mounting medium

Menkes نهفته X-linked پیچ و تاب های گروهی نزدیك به هم ، در mount مو بدون
Mounting medium

Trichorrhexis invaginata
سندروم Trichorrhexis
سندروم Netherton AR پیچ خوردگی به شكل بامبو bumboo-like
مونیلتریكس(Monilethrix) AR یا AD گرههای یك درمیان با تنگ شدگی گرههای با قطر نرمال همراه مدولا، در حالی كه تنگ شدگی ها فاقد مدولا هستند و شواهد شكستگی را نشان می دهند.

AD، غالب اتوزمومی؛ AR، نهفتۀ اتوزومی

شكل 12: مونیلتریكس.mount مو گرههای مهره ایی(beaed) با فاصلۀمنظم از هم بدون مدولای تیرۀ مركزی در نواحی تنگ شدگی را نشان می دهد(بزرگنمایی 20×).

از ویژگی های NS می توان به سه مورد trichorrhexis invaginata، ایكتوز linearis circumflexa و atopic diathesis اشاره كرد. بیماران دارای اریترودرمای scaly و خشك هستند كه به عنوان واریانت ایكتوز هم به شكل ایكتوز لاملاری و هم اریترودرمای ichthyosiform اكتسابی در نظر گرفته می شود.دهیدراسیون نوزادی، عدم رشد و عفونت های عود كننده نیز وجود داشت. ایكتوز linearis circumflexaشامل ضایعات مارپیچی،پلی سایكلی(چند حلقه ایی)،اریتمایی و مهاجر است كه در حواشی پیشرونده دارای یك فلس(scale) دولبه ایی ویژه می باشد. diathesis آتوپی شامل درماتیت آتوپی،بثورات اگزمایی،آسم،خارش،رینت آلرژیك،آنژیودرم،كهیر،افزایش IgE سرم خون و افزایش ائوزینوفیل در خون محیطی میباشد.تمام مو تحت تأثیر قرار می گیرد.اما غالبا راه آسانتری كه وجود دارد این است كه پیچ خوردگ های مشخص و متمایزیرا كه به گیاه بامبو شباهت دارند،در ابرو موی دست و پا جستجو كنم.درmount مو،در هم رفتگی هایی كه به اتصالات ball-and-cup بامبو شباهت دارند به راحت مشاهده می شوند.قسمت فنجانی نقص ،پروكسیمال است و قسمت توپی ،دیستال است.شفت های مو سطوح مختلف تغییر از چین خوردگ مینیمال(minimal wrinkling) و پیچ خوردگی شفت تا پیچ و تاب های خوش فرم رانشان می دهند.
NS نوعی اختلال اتوزومی مغلوب ناشی از موتاسیون ژنتیكی ژن SPINK5 می باشد كه این ژن بر روی كروموزوم 5q31–32 قرار دارد و یك بازدارندۀ پروتئاز سرین به نام LETKI كدگذار می كند. LEKTIبه توازن پروتئازهایا بازدارنده های سرین موجود در پوست كمك می كند و بر نقش پوست به عنوان مانع و تفلس(desquamation) پوست تأثیر می گذارد.با وجود اینكه نقش پروتئازهای سرین در فولكول مو كاملا تشریح نشده است اما فعالیت آنزیم در محل كراتینی شدن مانند غلاف داخلی ریشه (inner root sheath) و بالاترین فولیكول نشان داده شده است.از اینرو،موتاسیون های SPINK5 بر یكپارچگی شفت مو تأثیر می گذارند به گونه ایی كه نقایص و كمبودهای كراتین عامل آن می باشد.
هیچ گونه درمان خاص برای trichorrhexis invaginata وجود ندارد.اما غالبا باافزایش سن وضعیت مو بهتر میشود و زمان بهترین درمانگر در این موقعیت است. هدف از درمان NSبهبود درماتیت و barrier dysfunction با نرم كننده ها می باشد.

سناریوی بالینی مونیلتریكس(Monilethrix):یك پسر بچۀ 5 ساله با موهای كوتاه،سیخ سیخ كه 1-2 سانتی متر بیشتر رشد نمی كنند حضور میابد. باوجود این وضعیت بیمار سالم است.آزمون كشش مثبت است و mount مو ظاهر مهره ایی (beaded) مو را نشان می دهد. مونیلتریكس(Monilethrix)یك اختلال بارز و نادر شفت مو است كه به خاطر شباهت موی تحت تأثیر واقع شده به رشته ایی از مهره به این نام گفته میشود.ظاهر مهره های مو را میتوان باچشم های غیر مسلح یا درماتوسكوپ ملاحظه كرد.بدینگونه كه سگمنت(segment) پهن و بهم فشرده موازی باطول شفت مو به صورت یك در مان دیده میشوند. مو خود به خود یا بر اثر سایش میشكند.
Mount مو "نود ها" یاگره های مشخص یا سگمنت های پهن رانشان مدهد كه قطر آنها با قطر موی نرمال یك است و مدول دار(medullated) هستند؛این نودها یا سگمنتها به صورت یكی در میان با"اینترنودها" یا تنگ شدگی هایی كه فاقد مدولا هستند و جایگاه شكستگی محسوب می شوند،قرار می گیرند.(شكل 12).اسكالپ قسمت اصلی كه تحت تأثیر قرار می گیرد.اما موهای سرتاسر بدن نیز ممكن است تحت تأثیر قرار بگیرد. Keratosis pilarisهمواره با مونیلتریكس(Monilethrix) ارتباط دارد و معمولا بر روی شانه ها و قسمت بالای كمر ایجاد میشود.از دیگر ویژگی های اكتودرمی می توان به koilonychia،ناخن های شكننده،آب مروارید جوانی،كاهش میدان دید،ضایعات دهانی دندانی و syndactyly اشاره كرد. مونیلتریكس(Monilethrix)نوعی موتاسیون اتوزومال دومینانت غالب كراتین مویbasic تیپ دو hHb1 و hHb6 و بر روی كروموزوم 12q13میباشد كه منجر به تغییراتی در كورتكس مو می گردد. واریانت نهفتۀ اتوزومی به دلیل موتاسیون4 Desmoglein مولكول چسبندگی سلول فراغشا میباشد كه در كوتیكل فوقانی و كورتكس بیان میشود و با hypotrichosis نهفتۀ اتوزومی لوكالیزه ارتباط دارد.در این واریانت، موی اسكالپ،سینه،بازوها و پاها دارای پاپول های پری فولیكولی هستند كه در اثر بلوغ جنسی،بارداری یا ocp ایجاد میشوند. درمان شناخته شده ایی برای آن وجود ندارد.به بیماران توصه می شود كه از شانه كردن ،حالت دادن و یاسایش مفرط موهای خود اجتناب كنند.

نتیجه گیری
بیماران مبتلا به اختلالات شفت مو باید با شیوۀ منظم آزمایش و بررسی شوند(شكل 4؛جدول 2).چنانچه بیمار با نابهنجاری و تغییر بافت، كیفیت یا شكنندگی مو مواجه باشد،می توان ادعا كرد كه به اختلال شفت مو دچار شده است.بعد ازگرفتن سابقۀ بیماری، انجام آزمایش و آزمایش mount مو، باید مو را به به صورت"بدون شكنندگی افزایش یافته"یا "همراه با شكنندگی افزایش یافته" دسته بندی كرد.با تكنیك های آزمایشی كامل و یك شیوۀ سیستماتیك می توان اختلالات شفت مو را ارزیابی و تشخیص داد.

پرسش ها:
بهترین روش ارزیابی شكنندگی مو چیست؟
الف) آزمون Pull
ب) میكروسكوپی پلاریزه
پ) آزمون كشش
ت) مانت مو

2. كدام یك از موارد زیر در مورد مونیلتریكس(Monilethrix)صحیح میباشد؟
الف) ایكتوز linearis circumflexa با این مسئله ارتباط دارد.
ب) محتوی سولفور مو كم است.
پ) موتاسیون(جهش) شامل hHB1 و hHb6 می شود كه كراتین های مو را رمز گذاری می كنند.
ث) افزایش شكنندگی در بیماران رخ نمی دهد.

3. كدام یك از اختلالات شفت موی زیر افزایش شكنندگی با آزمایش كشش(آزمون كشش) را نشان می دهد؟
الف) Pili annulati
ب)موی پشمی
پ)سندروم موی غیرقابل شانه كردن
ث) مونیلتریكس(Monilethrix)

4. كدام یك از اختلالات شفت موی زیر به تنهایی و بدون سایر مشكلات پزشكی قابل ملاحظه مشاهده میشود؟

الف) Trichorrhexis invaginata
ب) موهای پیچ خورده(Pili torti)
پ)موی حبابی
ث) Trichothiodystrophy

5. كدام ك از موارد زیر با ریزش موی حسی- عصبی(sensorineural) ارتباط دارد؟
الف) سندروم Björnstad
ب)موی حبابی
پ) سندروم Netherton
ث)سندروم موی غرقابل شانه كردن

6) كدام ك از موارد زیر در مورد trichothiodystrophy نادرست است؟
الف) در اثر جهش در ترمیم برش نوكلئوتید ایجاد می شود.
ب) میكروسكوپی نوری نوارهای تیره و روشن را نشان می دهد.
 پ) نوارهای تیره و روشن به صورت یك در میان با مكروسكوپی پلاریزه مشاهده میشود.
ث)تجزیۀ اسید آمینۀ مو نشانگر محتوی كم سولفور می باشد.

7. كدام یك از اختلالات شفت موی زیر در اثر آسیب حرارتی با سشوار می باشد؟
الف) موی حبابی
ب) Trichorrhexis invaginata
پ) موهای پیچ خورده(Pili torti)
ث) Trichothiodystrophy

8. شفت موی مثلثی در برش عرضی از مشخصه های كدام یك از اختلالات شفت موی زیر میباشد؟
الف) سندروم موی غیرقابل شانه كردن
ب) Trichothiodystrophy
پ) Pili annulati
ث) Trichorrhexis nodosa

9.كدام ك از موارد زیر در مورد موی پشمی نادرست است؟
الف) این اختلال در بیماری Naxos، با كراتودرمای palmoplantar غیراپیدرمولیتی (nonepidermolytic )و cardiomyopathy ارتباط دارد
ب)ان اختلال در سندروم Carvajal، با كراتودرمای palmoplantar اپیدرمولیتی (epidermolytic )و ventricular cardiomyopathy سمت چپ ارتباط دارد.
پ) نووس موی پشمی غالبا با سایر مشكلات پزشكی ارتباط دارد؟
ث) غالبا در دوران طفولینخود رانشان می دهد.

10. كدادم یك از اختلالات شفت موی زیر به دلیل كاواك های پر از هوا در كورتكس شافت مو میباشد؟
الف) Pili annulati
ب) Pseudopili annulati
پ) Trichothiodystrophy
ث) مونیلتریكس(Monilethrix)