مدالیته های پیشرفته برای درمان ویتیگلو

مدالیته های پیشرفته برای درمان ویتیگلو


ویتیلیگو یك تغییر رنگ اكتسابی چند كانونی و چند ژنی است كه بطور اولیه به شكل پچ ها و ماكول های دپیگمانته روی پوست تظاهر می كند. ویتیلیگو در تمام سنین با نژادها و جنس ها بطور یكسان ایجاد می شود . امّا از لحاظ كلینیكی در بیمارانی كه پوست تیره تری دارند ،بیشترین وضوح را دارد.
شیوع ویتیلگو در كل دنیا بین 1 تا 3 درصد تخمین زده می شود و بروز آن در ایالات متحده 1% است . این بیماری می تواند در فرد مبتلا اختلالات روانی اجتماعی قابل توجهی ایجاد نماید كه نهایتاً بر اعتماد به نفس ، روابط شخصی او،و حتی شغل وی تاثیر گذار باشد.
در برخی فرهنگهای خاص فرد ممكن است به علت تشابه تظاهر این بیماری با پروسه های عفونی مثل جذام توسط اجتماع طرد شود. تئوری های متفاوتی در باب اتیولوژی ویتیلگو ارائه شده اند. امّا هنوز هیچ مدل جامعی مورد پذیرش قرار نگرفته است . برجسته ترین این تئوری ها شامل تئوری های اتوایمیون ، استرس اكسیداتیو ، عصبی و ویروس می باشد.

تئوری اتوایمیون بیان می كند كه تخریب ملانویستی كه در ویتیلگو دیده می شود، نتیجه ی یك پدیده ی اتوایمیون است . حضور اتو آنتی بادی ها و شدت بیماری بخوبی موید این تئوری هستند. ارتباط قابل توجه بین ویتیلگو و سایر پدیده های اتوایمیون مثل آلوپسی آر آتا ،‌دیابت ملیتوس ، بیماری آدیسون ، آنمی پرنشیوز ، بیماری گریوز ، تیروئید یت ها شیموتو ، SLE ، روماتوئید آرتریت ، پسوریازیس و بیماری های التهابی روده هم شواهد دیگر حمایت كننده از این تئوری می باشند.
تئوری اكسیداتیو بیان می دارد كه تخریب ملانویستی موجود در ویتلیگو نتیجه ی مسمومیت به دنبال رادیكالهای آزاد می باشد. سطوح پایین گلوتاتیون اریتروسیتی (كه یك عامل محدود كننده ی رادیكالها است ) و سطح بالای نیتریك اكسید سرم در بیماران مبتلا به ویتیلگو از این مدل حمایت می كند تئوری عصبی بیان می كند كه ویتلیگو در نتیجه ی آزاد شدن مدیاتورها از اعصاب كه منجر به كاهش شدید تولید ملانین می شود ایجاد می شود. مشاهده ی مواردی از ویتیلگوی سگمنتال و شواهد حاصل از بیوپسی های انجام شده كه بیانگر د ژنراسیون آكسون ها است بعلاوه ی سطح بالای نوروپیتید – Y درسرم از این تئوری حمایت می كنند.
تئوری ویرال به این شكل است كه ویتیگیو در نتیجه ی آسیب مستقیم ملانوسیتها توسط ویروس ها ایجاد می شود و بیوپسی پوست كه حاكی از وجود سیتومگالوویروس، هپاتیت C و EBV بوده است از این قضیه حمایت می كند . یك تئوری هم گرا هم وجود دارد كه ویتیگلو را به شكل سندرمی كه از همگرایی كلیه ی این فرضیه ها نتیجه می شود توصیف می كند.
درمان موفق ویتیلگو اغلب مشكل بوده و مدالیته های درمانی از قدیم به شكل تركیبی از محصولات پوشاننده، كورتون های موضعی ، تنظیم كننده های ایمنی موضعی، درمان با نور UVA به علاوه Psoralen و (PUVA) درمان با نور VUB بوده است . پیگمانتاسیون مجدد تنها در حدود نیمی از بیماران درمان شده مشاهده می شود و بسیاری از بیماران هیچ نتیجه ای از درمان نمی گیرند. این متن چند تكنیك پیشرفته كه برای درمان ویتیلگو در دسترس است را جستجو كرده كه عبارتند از :

لیزر Excimer‌ ، درمان با نور فرابنفش ، Khellin – A (KUVA) دپیگمانتاسیون تراپی ، میكرو پیگمانتاسیون ، گرافت پوستی اتولوگ (شامل گرافت punch وblister graft)و میکرودرم ابریژن.


بطور خلاصه در این متن به بررسی هر یك از این روشها پرداخته و نقاط قوت و ضعف هر یك را مرور می كنیم .

لیزر Excimer
لیزر Excimer ، nm 308 كه تحت عنوان لیزر Excimer (دایمر برانگیخته ) زنون كلراید شناخته شده است از طریق انتشار یك دسته ی همسو و مونوكروماتیك از فوتونهای باند نازك NbUVB با طول موج 308 نانومتر كه با پالس های كوتاه به ناحیه ی مبتلا تابانیده می شود كار می كند. گفته می شود كه این درمان از طریق اتصال مهاجرت ملانوسیت های ذخیره ای از لایه ی خارجی تر فولیكولهای مو كه منجر به پیگمانتاسیون مجدد ناحیه ی ویتیلگویی می شود عمل می كند. به علاوه طول موج 308 نانومتری این لیزر مخصوصاً در القای آپیتوز لنفوسیت های موثر بوده و تنها به 25 Mj/cm2 جریان نیاز دارد ، برخلاف درمان با NbUVB سنتی كه به جریان معادل mj/cm2 320 برای این كار احتیاج دارد.
استفاده ی لیزر Excimer از یك بازوی مفصل دار و spot size در محدوده ی 14 تا 30 میلی متر مخصوصاً كمك كننده است چرا كه انتشار ر اشعه را در نواحی مشكل مثل چین ها را فقط به ناحیه ی مبتلا محدود می كند. این كنترل مناسب مانع از هیپرپیگمانته شدن پوست سالم مجاور و با به حداقل رسیدن برخورد اشعه ها ی آسیب رسان به پوست سالم مجاور می شود.
لیزر Excimer حتی بدون كمك درمانهای موضعی بسیار موثر عمل كرده و میزان پیگمانتاسیون مجدد به دنبال آن در 20 تا 60% بیماران بسته به دوز اثر و محل درمان بیش از 75% است .
بررسی های اولیه در مورد تاثیر درمان تركیبی با استفاده از لیزر Excimer 308 نانومتری و درمانهای موضعی مثل تاكرولیموس حاكی از افزایش میزان پاسخ دهی به درمان بوده است .
در مورد لیزر Excimer 308 نانومتر ، درمان باید بروی پوست تمیز و خشك حدود 1 تا 3 بار در هفته (پشت سر هم نباشد) برای حداقل 25 تا 30 جلسه انجام شود. هر چه ترتیب دفعات درمان بیشتر باشد پیگمانتاسیون مجدد سریع تر ایجاد می شود و حداكثر تاثیر در شرایط هفته ای 3 مرتبه درمان دیده می شود ، اما با اینحال مهمترین عامل پیش بینی كننده ی نتیجه ی درمان تعداد كلی دفعات درمان است نه تناوب دفعات درمان .
دوز استفاده شده باید بر اساس حداقل دوز اریتم زایی MED هر بیمار تنظیم شود كه این دوز برابر است با حداقل دوز كافی برای ایجاد یك اریتم خفیف ظرف 24 ساعت آینده در ناحیه ی مبتلا . علی رغم كمبود پیگمان در پچ های ویتیلگویی ، امّا MED در افرادی كه پوست Fitz Patrick نوع 3 تا 4 دارند بیشتر از افراد با پوست نوع 1 و 2 است عموماً پیگمانتاسیون مجدد در ابتدا در حول فولیكول ها و حاشیه های محیطی شروع می شود و احتمالاً بهم پیوسته، و تفكیك پچ های ویتیگلویی به وقوع می پیوندد. میزان پاسخ دهی بسته به محل پوست مبتلا (نواحی حساس مثل صورت ، گردن ، پروگزیمان اندام ها بهترین پاسخ به درمان را به دنبال استفاده از لیزر Excimer 308 نانومتری نشان می دهند) ، بسیار متفاوت است .
نواحی مقاوم به UV مثل زانوها ، آرنج ها ، دستها و پاها پاسخ بسیار ضعیف تری به درمان با این مدالیته می دهند. درمان عموماً بخوبی تحمل می شود و عوارض جانبی اندكی از آن گزارش شده است كه شامل اریتم خفیف تا متوسط ، ادم ، سوختگی و سوزش می باشد. به ندرت ممكن است عوارض جانبی شدیدتر مثل ریتم شدید یا تاول دیده شود كه در آن صورت كاهش دوز UV ضروری می باشد. محدودیت اصلی كه در مورد استفاده ی وسیع از این لیزر وجود دارد . هزینه ی درمان و تجهیزات آن است و علاوه بر آن دشواری درمان بیمارانی كه سطح درگیری وسیعی (بیشتر از 20% ) دارند به علت، حداكثر سایز هدف گیری لیزر كه 50 میلی متری می باشد ، محدودیت دیگر این مدالیته است . بعلاوه بسیاری از بیمه ها این درمان را تحت پوشش قرار نمی دهند ، از اینرو مسئله ی هزینه ی بالقوه ی درمان باید قبل از آغاز كار كاملاً برای بیمار تبیین شود.

Khellin + UVA
PPUVA یك روش رایج برای درمان ویتیگلو است . با اینكه PUVA تراپی بطور كلی بخوبی تحمل می شود ، اما این مدالیته با فوتوكسیسیته همراهی داشته و می تواند ریسك بدخیمی داشته باشد. چراكه Psoralen از طریق تشكیل ross – links قادر به ایجاد موتاسیون در DNA‌ می باشد. جایگزین پیشنهادی PUVA و RUVA است كه اخیراً مورد آزمایش قرار گرفته است .
Khellin‌ یك furochromone است كه از دانه ی گیاه Ammivisnaga‌ مشتق می شود و مشابه Psoralen عمل می كند . امّا مشخصه شده است كه cross – linke‌ های DNA کمتری ایجاد كرده و از این رو قدرت سرطان زایی كمتری دارد. مكانیسم دقیق عمل KUVA بطور كامل مشخص نیست امّا عقیده بر این است كه این مدالیته پچ های ویتیلگویی را از طریق تحریك ملانوژنز و تكثیر ملانویستی مجدداً پیگمانته می كند.
مطالعاتی كه در مورد KUVA‌ سیستمیك و موضعی انجام شد نشان داده كه درمان با KUVA به اندازه ی PUVA موثر است . Khellin سیستمیك معمولاً بخوبی تحمل می شود و از عوارض آن تنها تهوع و Transaminitis گزارش شده است . بررسی های اولیه در مورد kUVA موضعیT تركیبی از نتایج متفاوت را به دنبال داشت .
مطالعات در محیط آزمایشگاه حاكی از محدوده درمانی باریك با دوز مطلوب mmole 1/1 و سیتوتوكیسیته ی قابل توجه برای ملانوسیت ها و فیبرملاستها در شرایط افزایش دوز Khelin به بالای mmole 1/5 و سیتوتوكیستیه ی قابل توجه برای ملانوسیت ها و فیبربلاستها در شرایط افزایش دوز Khelin به بالای mmole 5/0 می باشد. این نتایج متفاوت در مورد استفاده ی KUVA موضعی، ممكن است به علت استفاده از غلظت های مهار كننده یا سیتوتوكسیك Khellin باشد.
KUVA یك درمان جایگزین مناسب برای بیمارانی است كه تحت درمان یا گزینه ی درمان با PUVA هستند . با این روش بیماران هم از سرطان زایی كمتر Khelin‌ (نسبت به Psoralen ) رهایی یافته و در عین حال به همان اندازه موثر درمان شوند.

Vitiglo1


Figure 2. Clinical photograph showing follicular repigmentation
of the patient from Figure 1 after undergoing 20
treatments with the 308-nm excimer laser. 57 Reprinted
with permission from: Mouzakis J, Liu S, Cohen G. Rapid
response of facial vitiligo to 308-nm excimer laser and topical
calcipotriene. 2011;4:41–4. Copyright 2011 Matrix Medical
Communications. All rights reserved.

دپیگمانتاسیون
دپیگمانتاسیون تراپی شامل استفاده از (Monobenzyl ether of hydroquinone ) MBEH بروی پوست با پیگمانتاسیون نرمال می باشد و از این طریق ملانوسیت های پوست را تخریب و در نهایت منجر به یك دست تر شدن پیگمانتاسیون پوست می شود. مكانیسم دقیق این مدالیته واضح نیست . امّا بررسی های اخیر مطرح می كنند كه این روش از طریق القای تغییرات نكروتیك در سیتوپلاسم ملانویستی و غشاءهای هسته ای عمل می نماید. MBEH تنها داروی مورد تایید FDA برای انجام دپیگمانتاسیون می باشد و در ایالات متحده به شكل كرم های 20% كه می توانند بسته به نیاز دقیق تر یا غلیظ تر شوند عرضه می شود.
بطور معمول MBEH را باید دو بار در روز به مدت 6 تا 18 ماه مصرف كرد و تا یك ساعت بعد از استعمال روی پوست باید مراقب بود كه با پوست سایر افراد تماس پیدا نكند و منجر به دپیگمانتاسیون های تصادفی در آنها نشود. پیگمانتاسیون مجدد خودبخودی گهگاه درمان شده با MBEH گزارش شده است . امّا هنوز عارضه ی نادری محسوب می شود.
انتخاب مناسب بیمار مهمترین عامل در انجام یا عدم انجام دپیگمانتاسیون تراپی است . این درمان باید در مورد بیمارانی كه ویتیلگو قسمت وسیعی از پوست ایشان را گرفتار كرده است . (بیش از 50%) ،‌ضایعات بدشكل و ضایعات مقاوم به درمان و افرادی كه دچار مشكلات شدید شغلی و اجتماعی شده اند به كار گرفته شود. اگرچه دپیگمانتاسیون یك روش درمانی عالی برای این بیماران محسوب می شود اما عواقب روانی اجتماعی عظیمی به دنبال دارد . به علاوه به علت وجود سابقه ای نژادپرستی در آمریكا و اختلاف نظرهایی كه در سفید پوست شدن ستاره ی سیاه پوست ، مایكل جكسون به دنبال درمان با این ماده وجود داشت ، احتمال وجود یك ارتباط منفی بین این مسائل و سفید شدن پوست وجود دارد.
بیمار ایده آل باید قادر به درك عواقب درمان باشد چرا كه در حال حاضر دپیگمانتاسیون غیرقابل برگشت است . بعلاوه بیمار باید بداند كه دپیگمانتاسیون فعلی ، امكان انجام هر گونه پیگمانتاسیون مجدد را در مورد ضایعات ویتیلیگویی كه بعدها ممكن است ایجاد شوند از بین می برد.
بیماران باید همچنین آگاه باشند كه نواحی درمان شده با دپیگمانتاسیون تراپی در معرض آفتاب سوختگی قرار داشته و باید مادام العمر در برابر آفتاب محافظت ایجاد كرد و در آینده با پرهیز جدی از نور آفتاب زندگی كنند . علاوه بر این بیماران درمان شده با این روش محافظت ایجاد در آینده در ریسك بالا بدخیمی های پوستی و پیرشدگی زودرس قرار دارند.
تجربه نشان می دهد كه بهترین روش دپیگمانتاسیون انجام مرحله به مرحله ی آن است به این صورت كه نواحی در معرض دید مثل دستها و صورت در ابتدا دپیگمان شوند . این رویكرد پوست را در نواحی كه در معرض دید است ظرف 3 تا 12 ماه مشابه هم از كار درمی آورد و فواید آن به سرعت نزد بیمار آشكار می شود (شكل 3 و 4) نهایتاً بسته به تمایل بیمار برای انجام عملیات بر روی تمام بدن ، میتوان مراحل بعدی دپیگمانتاسیون را هم انجام دهد. شایع ترین عارضه ی جانبی MBEH درماتیت تماسی است كه اغلب طبیعت پسرونده دارد. مشخص شده است كه قطع MBEH 20% و همزمان درمان با یك كورتون موضعی با پتانسیل متوسط تا بالا و ساخت كرم 10 تا 15% MBEH و از سرگیری درمان ، توسط بیمار تحمل شده وا مكان ادامه ی دپیگمانتاسیون را فراهم كرده است .
سایر عوارض جانبی MBEH عبارتند از خارش ، Xerosis و به ندرت رسوب پیگمان در قرنیه و ملانوز ملتحمه . همچنین نگرانی هایی در مورد ریسك سميّت سیستمیك MBEH وجود دارد اما این مسئله در طول تجربه ی 30 ساله ی نویسنده ی مقاله هرگز مشاهده نشده است .

Vitiglo2
Figure 1. Clinical photograph of a man with multiple, coalescing
depigmented patches involving the bilateral face
and chin. 57 Reprinted with permission from: Mouzakis
JA, Liu S, Cohen G. Rapid response of facial vitiligo to
308-nm excimer laser and topical calcipotriene. J Clin Aesthet
Dermatol 2011;4:41–4. Copyright 2011 Matrix Medical
Communications. All rights reserved


میكروپیگمانتاسیون
میكروپیگمانتاسیون یا به بیان رایج تر خالكوبی كردن تكنیكی است كه در آن گرانول های رنگی بی حركت و خنثی به سایز حدود 6 um به درم سطحی تزریق می شوند. این گرانول ها از مواد شیمیایی غیرمحلول غیرسمی بی حركت و خنثی ساخته شده اند كه زمانی كه به درم تزریق می شوند. از طریق مستقر شدن در سلولهای مونونوكلئر و فیبرهای كلاژن تقریباً بطور دائم تثبیت می شوند. شایع ترین تركیب شیمیایی استفاده شده در این پیگمانها كه برای اهداف میكروپیگمانتاسیون های درمانی استفاده می شود اكسید آهن است كه یك ظاهر قهوه ای روشن تا قهوه ای تیره روی پوست ایجاد می كند. انتشار پیگمان به داخل درم از طریق یك ماشین خالكوبی الكتریكی انجام می شود كه بطور معمول شامل یك صف حاوی چندین سوزن 25 كه به هنگام عمل حدود 1 تا 2 میلی متر در پوست نفوذ كرده و میتواند تا 2500 مرتبه در دقیقه وارد پوست شود. قبل از تزریق ، تطبیق رنگ از طریق درست كردن یك خمیر یا سوسپانسیون كلوئیدی با مخلوط كردن مواد رنگی مختلف با آب ، سالین یا الكل انجام می شود.
از لحاظ زیبایی و آرایشی نتایج میكروپیگمانتاسیون بیش از همه به مهارت پزشك بستگی دارد چرا كه مهمترین عامل برای پیگمانتاسیون دائمی، عمل تزریق یکدست گرانولهای پیگمان است . بطور ایده آل تمام پیگمانها باید حدود 5/1 میلی متر داخل پوست و در فضای بین درم پاپیلر فوقانی و میانی تزریق شوند . گرانول هایی كه سطحی تر تزریق شوند اندكی پس از عملیات جدا شده و ریزش پیدا می كنند و ماكروفاژها هم گرانولهایی كه بیش از حد عمقی تزریق شده اند برمیدارند. فاكتورهای دیگری كه بر نتیجه كار تاثیر می گذارند شامل قطر مفید پیگمانی تعداد سوزنهای ماشین تاتو و قطر و انعطاف پوست بیمار می باشند. میكروپیگمانتاسیون عموماً بخوبی تحمل شده و حداقل عوارض جانبی را دارد كه از جمله ی آنها میتوان به عفونت لوكالیز ، عدم خونریزی و دلمه بستن پوست در روزهای اول پس از عملیات اشاره كرد.
به ندرت مواردی از تشكیل گرانولوم ، واكنش های آلرژیك ، تشكیل كلوئید و فعالسازی مجدد ویروس HSV به دنبال میكروپیگمانتاسیون گزارش شده است . توانایی پزشك در تطبیق دقیق رنگ با پوست پیگمانته ی نرمال و كمرنگ تر یا پررنگ تر شدن پیگمان به مرور زمان استفاده این مدالیته در سطح وسیع را محدود ساخته است .
با آموزش كافی ، این روش میتواند یك ابزار مفید در درمان ویتیلگوی خصوصاً در افراد تیره پوست تر باشد. این روش خصوصاً در نواحی چون لب ، چین های پوستی ، نیپل ها و ناحیه ی آرئول كه استفاده از سایر روشهای درمانی معمولاً برای آنها مناسب نمی باشد كاربرد دارد. با اینكه به مرور زمان رنگ، اندكی محوتر میشود ، اما تاتوی مجدد هر 5/1 تا 2 سال یكبار این مشكل را حل می كند. بطور كلی میكروپیگمانتاسیون روشی سریع ، ایمن و ساده است كه در بسیاری از بیماران رضایت مندی دراز مدت از درمان را به همراه دارد.


Vitiglo3
Figure 3. Clinical photograph of a man with significant depigmented

patches involving more than 50% of the head and neck.


درمانهای جراحی
گرافت های كوچك خود به خود یك روش مهم و در دسترس در درمان ویتیلگوی پایدار كه به صورت پچ های هیپوپیگمانته ی با سایز ثابت برای مدت بیش از 2 سال تعریف می شود، می باشد.
درمان جراحی خصوصاً زمانی اهمیت پیدا می كند كه ملانوسیتهای ذخیره ای به وضوح تهی شده یا در نواحی از بدن كه سرسختانه رفتار می كنند. مثل دستها ، پاها ، انگشتان دست و پا ،‌كف پاها ، آرنج ، زانو ، نیپل ، پلك و لب ها
گزینه های مختلفی برای پیوند جراحی ملانویست ها وجود دارند كه شامل گرافت منگنه ای مینیاتوری ، suction blister grafting انتقال سوسپانسیون اپی درمی كشت نشده و انتقال ملانوسیت های كشت شده می باشند. همانند تمام درمانهای ویتیلگو ، انتخاب مناسب بیمار كلید اطمینان از نتیجه كار است . قبل از انجام عمل اصلی توصیه می شود یك مینی گرافت بطور آزمایشی انجام شود تا از احتمال پاسخ به درمان بیمار مطمئن شویم . علاوه بر آن انجام گرافت آزمایشی می تواند بیمارانی كه در محل دهنده ی گرافت دچار پدیده ی كوبنز می شوند (این پدیده می تواند علامت ویتلیگوی فعال بوده و نشان دهنده ی پاسخ نهایی ضعیف به درمان باشد)
را شناسایی و از درمان خارج كرد. حداكثر پاسخ به درمان جراحی در بیماران جوان و زمانی است كه بیماری پایدار بوده و بطور فوكال یا سگمنتال درگیری ایجاد كرده باشد. تعداد قابل توجهی از بیمارانی كه پیگمانتاسیون مجدد موفقیت آمیزی داشته اند ، این پیگمانتاسیون را تا بیش از 5 سال حفظ نموده اند.

گرافت منگنه ای مینیاتوری Miniature Punch Grafting
پیوند mini punch یكی از ارزانترین و سریع ترین و آسان ترین رویكرد ها از میان تمام انواع درمانهای جراحی ممكن می باشد. در این تكنیك گرافت های Punch 2 تا 4 میلی متری از محل دهنده كه پیگمانهای نرمال و ضخامت و آرایش ضمائم مشابه به گیرنده دارد ، برداشته شده و روی گاز آغشته به نرمال سالین نرمال نگهداشته می شود. سپس محل گیرنده را با برداشتن بیوسپی های Panch‌ متعدد كه هم اندازه یا 25/0 تا 5/0 میلی متر كوچكتر از قطعات دهنده هستند آماده میكنند. متناوباً میتوان از یك دستگاه Punch دستی موتوردار استفاده كرد. اغلب اوقات میتوان محل گیرنده را با فوتوتراپی ، كرایوتراپی ، سایش پوست یا لیزرتراپی ، قبل از انجام پیوند پیش درمانی كرد. سپس بافت گرافت دهنده را داخل نواحی ویتیلگویی قرار داد و محكم می كنند . گرافت هایی كه به اندازه ی 2 میلی متر یا كمتر باشند. نیاز به بخیه زدن ندارند . امّا گرافت های بزرگتر را به آسانی میتوان با یك بخیه ی شكل 8 در جای خود محكم كرد. (شكل 5)
بی حركت نگاه داشتن محل گیرنده بسیار مهم است و میتوان اینكار را با حدود یك هفته بستن یك باند فشاری آغشته به وازلین انجام داد. زمانی كه محل گرافت بخوبی ترمیم یافت . درمان های بعدی با PUVA و N6UVB 1 تا دو بار در هفته به مدت 10 تا 20 هفته ، یا لیزر Excimer (2 تا 3 بار در هفته ) می تواند برای پیشرفت پیگمانتاسیون مجدد انجام شود.
پاسخ به درمان پس از گرافت mini Punch بصورت بیش از 65% پیگمانتاسیون مجدد در میان 62 تا 74 درصد بیماران گزارش شده است . فالوآب 5 ساله پس از انجام عمل حاكی از بیش از 65% پیگمانتاسیون مجدد در 50% تمام مبتلایان دیتیلگو و 89% بیماران مبتلا به ویتیلگوی سگمنتال بوده است . عوارض گرافت Punch شامل عفونت ، هیپرپیگمانتاسیون عدم تطابق رنگ ، كوبنریزه شدن در محل دهنده ، تشكیل كلوئید و از همه مهمتر اسكار در محل دهنده یا پیوند می باشد. یك عامل محدود كننده ی انجام این عمل احتمال بروز پیگمانتاسیون مجدد به شكل سنگفرشی(cobblestone) می باشد كه نهایتاً نیاز به استفاده از محصولات آرایشی پوشاننده برای ایجاد ظاهر بهتر در محل خواهد داشت.
سایز و عمق گرافت و محل درمان همگی بر احتمال ایجاد ظاهر سنگ فرش تاثیر می گذارند. خطر سنگفرشی شدن در شرایطی كه بیوپسی هال Punch بزرگ باشند به حداكثر می رسد و این مسئله باعث شده كه برخی منابع حداكثر اندازه ی بیوپسی های Punch 5/1 میلی متر بروی تنه و انتهاها و 1 میلی متر بروی صورت ذكر كرده اند. بعلاوه با 1 میلی متر عمیق تر Punch كردن محل گیرنده و 5/0 میلی متر كم عمق Punch كردن محل دهنده می توان احتمال سنگفرشی شدن را به حداقل رساند.
خوشبختانه ظاهر سنگفرشی اغلب در طول زمان بدون هیچ اقدام خاصی بهتر می شود . در مورد سنگفرشی شدگی ها مقاوم و پایدار ، استفاده از electrofulguration موثر نشان داده شده است.

Vitiglo4


Figure 4. Clinical photograph of the patient from Figure 3
after successful depigmentation therapy with monobenzyl
ether of hydroquinone.


Suction Blister Grafting
یك روش مفید برای درمان جراحی ویتیلگو پیوند زدن با استفاده از تاول مكشی اپی درمی است . در این تكنیك از یك دستگاه ایجاد كننده ی فشار منفی در حد 300 تا 500 میلی متر جیوه كه بروی محل دهنده ی كه پیگمانتاسیون نرمال دارد ، چندین تاول اپی درمی ایجاد می نماید. یكی از ساده ترین راهها برای ایجاد تاول ها در محل دهنده استفاده از لوله ی نوك سرنگ كه در آن خلاء ایجاد شده است می باشد كه می تواند با ایجاد فشار منفی لازم باعث تاول روی پوست شود. (شكل 6 و 7)
در متون پیشنهاد شده است كه یك سرنگ 20 میلی متری كه لوله ی نوك آن برداشته شده با یك ماده ی لغزنده كننده روی پوست مورد نظر قرار گیرد و بخوبی آنرا بپوشاند. سپس یك سرنگ 60 میلی لیتری باید از طریق یك شیر كنترل شده فشار منفی را حفظ می كند. گزینه های دیگر شامل استفاده از آنژیوسترومتر ، یك پمپ ساكشن معده ی اصلاح شده یا یك ابزار دو سرنگی می باشند. محل دهنده ی را میتوان قبل از این عمل با PUVA تحت درمان قرار داد تا تعداد ملانوسیت هایی كه برای پیوند در دسترس قرار می گیرند افزایش یابد.
محل گیرنده را با برداشتن اپی درم از طریق ایجاد تاولهای مكشی ، استفاده از نیتروژن مایع ، لیزر yttrium aluminum garnet یا سائیدن پوست آماده ی عملیات می كنند. (شكل 8)
نهایتاً پوسته ی روی تاولها در محل دهنده به محل آماده شده روی پوست گیرنده منتقل می شوند. به مدت یك هفته باید محل گیرنده با یك بانداژ فشاری بسته شود و استفاده صحیح از پماد آنتی بیوتیك هم در محل گیرنده و هم در محل دهنده توصیه می شود ،‌مشخص شده است كه UV تراپی پس از عمل با PUVA یا NBUVB هم میتواند باعث پیشرفت پیگمانتاسیون مجدد شده و به محض اپیتلیالیزه شدن مجدد محل گیرنده میتوان اینكار را انجام دهد.

Vitiglo5

Figure 5. Clinical photograph showing minigrafts sutured
in place with the figure eight stitch.

مرور متون نشان میدهد كه مطالعات متعددی جهت مقایسه ی تكنیك های مختلف آماده كننده ی محل گیرنده در این مدالیته ی درمانی صورت گرفته است . استفاده از suction blister در محل گیرنده به علت تسریع اتصال گرافت به محل گیرنده محصول پیگمانتاسیون در سریع ترین زمان ممكن، در این آماده سازی اختصاصاً موثر شناخته شده است . بعلاوه شواهدی هم وجود دارند كه نشان میدهند استفاده از كورتیكو استروئیدهای موضعی در حوالی عمل می تواند باعث بهبود پیگمانتاسیون مجدد شود. Epidermal suction blister با حصول پاسخ به درمان 83 تا 90% و داشتن پروفایل عوارض جانبی کم كه عمدتاً شامل هیپرپیگمانتاسیون در محل دهنده و تطابق ناكامل گرافت با محل گیرنده می باشد – روشی بسیار موثر شناخته شده است . بعلاوه این تكنیك اسكار یا ظاهر سنگفرشی كه عموماً در miniature punch grafting دیده می شود را به دنبال ندارد و می توان از آن در درمان مناطق درگیر بزرگتر استفاده كرد.

Vitiglo6

Figure 6. Clinical photograph showing a negative pressure
apparatus (evacuated syringe) in place to induce bullae
formation.

Vitiglo7

Figure 7. Clinical photograph revealing the formation of
multiple bullae after removal of the negative pressure
apparatus seen in Figure 6.

كشت های اپیدرمی
استفاده از ملانوسیت های كشت شده به 30 سال قبل برمیگردد كه اپی درم كشت شده در درمان سوختگی ها استفاده شد. Lerner و همكارانش كه با پیوند اتولوگ ملانوسیت های كشت شده موفق به انجام پیگمانتاسیون شدند نهایتاً در سال 1987 این تكنولوژی را طوری تعدیل كردند كه بتوان از آن برای درمان ویتیلگو استفاده كرد. از آن زمان به بعد تكنیك های بیشماری برای كشت و آماده سازی ملانوسیت ها كشت شده جهت پیوند زدن ابداع شد. بطور كلی تمام این تكنیك ها با بدست آوردن نمونه ی كوچكی از اپی درم با استفاده از SUCTION BLISTER ، درماتوم الكتریكی یا یك اسكالپل آغاز می شود. سپس این نمونه به یك محیط كشت منتقل می شود كه معمولاً حاوی آنزیم هایی مثل تریپسین و ethylenediaminetetracet acid است كه این آنزیم ها منجر به شكافته شدن اپی درم به درون یك سوسپانسیون سلولی می شوند.
این سوسپانسیون سلولی سپس شسته شده و به داخل محیط كشت حاوی آنتی بیوتیك های مختلف ، فاكتورهای رشد و سرم گاوی یا بدون سرم بیمار منتقل می شود. رایج ترین فاكتورهای
رشد مورد استفاده12-O-tetradecynol-phorbol-13-acetate و توكسین وبا(cholera) كه باعث پیشرفت تكثیر ملانویستی می شود و geneticin كه كراتینوسیت ها و فیبروبلاستها را حذف می كند.
بعد از اینكه ملانوسیت ها به اندازه ی كافی تكثیر شدند ،‌معمولاً سوسپانسیون را به لایه های پلی مری هیالورونیك اسید استر منتقل كرده به مدت چندین هفته در آنجا نگهداری می كنند. نهایتاً این لایه ها را به نواحی گیرنده كه مبتلا به ویتیلگو بوده و با روشهایی مشابه به suction blister graft آماده سازی شده است،پیوند می زنند . بطور كلی كشت ملانوسیت های اتولوگ یك روش موثر در درمان ویتیلگو محسوب می شود. بهترین پیگمانتاسیون مجدد در 41 تا 52 درصد بیماران و پاسخ به درمان خوب در 7 تا 19% بیماران مشاهده شده است .
عوامل متعددی در افزایش شانس كشت موفق ملانوسیتی دخیل هستند كه از آن جمله میتوان به ناحیه ی دهنده ی پوست و دمای بافت دهنده اشاره كرد . یكی از موفق بهترین نقاط دهنده پوست ساعد می باشد چرا كه ملانوسیت های كشت شده ی آن بیشترین سرعت تكثیر را دارند.
بعلاوه گرم كردن محل دهنده تشكیل تاول، مكشی كه برای ایجاد كشت های ملانوسیتی اتولوگ لازم است را تسریع می نماید. مزیت اصلی كشت ملانویستی اتولوگ توانایی آن در درمان نواحی وسیع ویتیلیگو تنها با استفاده از یك قطعه ی كوچك از ناحیه ی دهنده است . بسیاری از روشهای رایج دیگر مثل suction blister graft نیازمند مقادیر وسیع تری از بافت دهنده هستند تا بتوانند به این موثر واقع شوند. علی رغم این نقطه ی قوت ، ضرورت تجهیزات آزمایشگاهی وسیع و هزینه های متعاقب آن میزان استفاده از روش كشت ملانوسیتی اتولوگ را محدود كرده است . به علاوه استفاده از فاكتورهای رشد و سرم گاوی نگرانی ها در مورد تراتوژن بودن بافت پیوندی برانگیخته است ، اگرچه كه مطالعات اولیه این احتمال را رد كرده است .


DERMABRASION
Microdermabrasion برای اولین بار در سال 1994 در ایالات متحده به شكل برخورد یکدست میكروكریستالهای آلومینیوم اكساید بروی پوست و همزمان ایجاد فشار منفی برای برداشتن كریستالها و دبری های پوستی ، انجام شد. انواع مختلفی از این تكنیك بعد از اولین نوع آن ابداع شدند كه عبارتند از استفاده از كریستالهای سدیم كلراید ، كریستالهای منیزیم اكساید ، كریستالهای سدیم بی كربنات و حتی واحدهای فاقد ذره كه از محلولهای با فشار مثبت استفاده می كنند. همانطور كه ذكر شد سائیدن درم یك روش مفید برای آماده كردن محل گیرنده در تمام انواع روشهای انتقال ملانوسیت می باشد. علاوه بر این سائیدن درم در درمان ویتیلگوی پایدار حتی بعنوان یك مونوتراپی هم موثر عمل می كند.
به نظر میرسد كه مونوتراپی Micro dermabration یا كورتاژ از طریق فعال كردن زمینه ی ملانویستی و احتمالاً فعال كردن ملانویست هایی كه در ناحیه ی ویتیلگولی به لحاظ متابولیك خاموش هستند عمل می كند. در یك مطالعه ی اخیر كه توسط Quebada‌ وهمكارانش انجام شد انتقال ملانوسیت و كراتینوسیت به روش كاغذ سمباده و dermabration ساده انجام شد و مشخص شد كه در هر دو حالت پیگمانتاسیون مجدد موفقیت آمیز انجام می شود. در یك مطالعه ی دیگر مشخص شد كه مونوتراپی سائیدن درم 6 ماه بعد از درمان 63 درصد در پیگمانتاسیون مجدد موفقیت آمیز عمل كرده بود و با استفاده از Fluorouracil – 5 در محل سائیده شده ی درم ، با وجود طولانی تر كردن زمان اپیتلیالیزاسیون مجدد ، این میزان موفقیت بیشتر شده بود.

Vitiglo8
Figure 8. Clinical photograph of dermabraded site with a
suction blister graft in place

نتیجه
توانایی درمان ویتیلگو صددرصد نبوده و هیچ روشی وجود ندارد كه در تمام شرایط موفق عمل كند. با اینكه درمان استاندارد ویتیلگو از قدیم به شكل استفاده از تركیبات دارویی بود ، پیشرفت های اخیر گزینه های درمانی جانبی در اختیار ما قرار داده است . گسترش تكنولوژی هایی مثل لیزر Excimer ، microdermabrasion،و میكروپیگمانتاسیون روشهای جدیدی هستند كه تاثیر درمانهای دیگر را تقویت میكنند و نتایج را بهبود می بخشند.
بعلاوه ، در برخی بیماران دپیگمانته كردن تمام بدن با MBEH میتواند یك درمان عالی محسوب شود و پیشرفت های اخیر در درمانهای جراحی ویتیلگو به شكل miniatyre punch graft،suction blister graft و كشت های اپیدرمی مسیری فراهم كرده است كه بیماران مقاوم به درمان می توانند از طریق آن پیگمانتاسیون مجدد موفقی داشته باشند.

خواندن 3203 دفعه
Image

دکتر محمد ایمانی

متخصص پوست ، مو و زیبایی


پزشک: دکتر ایمانی
پرسشگر: Elmertet
تاریخ: دوشنبه, 05 مهر 1395 09:39
وضعیت: پاسخ داده شده

پرسش:
با سلام و خسته نباشید... جناب دکتر از سن 18سالگی در گیر بیماری ویتیلیگو هستم و بالای 60درصد بدنم رو درگیر کرده ولی رنگ لکه ها خیلی سفید نیست که تابلو باشه ...اولین سوالم اینه که این لکه ها مگه رنگ های سفیده کم رنگ پر رنگ داره؟ چون الان رنگشون مثل رنگ پوسته خیلی سفیده فرد عادیه... و دومین سوالم...آیا حقیقت داره در بیمارستان رازی آمپول هایی وجود داره و تزریق میکنن و پوست سفید میشه؟ هزینه اش چقدره؟ممنون لطفا پاسخ بدید

آقاي ساسان سلام

اگر بيماري در حال پيشرفت باشد،نقاط جديد بدن كه تازه دارند رنگدانه از دست مي دهند ولي هنوز روند پيشرفت ادامه دارد،خيلي سفيد نيستند،در خصوص سوال دوم،چنين آمپول و درماني وجود ندارد،بهترين درمان براي شما نور درماني هست .

 

دوست عزیز و گرامی من

زمان بهترین و ارزشمندترین هدیه ای است كه می توان به كسی ارزانی داشت.هنگامی كه برای كسی وقت می گذاریم، قسمتی از زندگی خود را به او میدهیم كه باز پس گرفته نمی شود . باعث خوشحالی و افتخار من است كه برای عزیزی مثل شما وقت می گذارم و امیدوارم كه با راهنماییهای اساتید این رشته واظهار نظر شما عزیزان این سایت آموزشی پر بارتر گردد.

اطلاعات تماس